缙哥哥的博客
与你分享我的点点滴滴生活

小方大方不可拘泥,以精简方药攻克疾病,不使病人妄喝苦水!

兵书云:“将在谋而不在勇,兵在精而不在多”。缙哥哥认为对于医生用药,此说亦颇有参考价值。治病如同作战,应先作周密调查,对病情了如指掌,然后运筹再三,立方用药,以少而精的药物猛攻病敌。但临床上并非都这样,尤其是初学中医者,热衷于大杂方,希图“毕其功于一役”。临床遇到病情较复杂的患者,查体征似乎亦虚亦实,辨证候好象有寒有热;用补则恐补之益实,用泻则惧泻之益虚;凉药畏其不受,热药怯其非宜,于是四面围攻,寒热消补于一方,用药多而杂。如缙哥哥曾多次见到有的煎剂处方,药物多至二、三十味不等,有的甚至达六十味之多,超出“大活络丹”、“再造丸”的药味数。难道非大方不能治大病乎,其实不然。

正所谓“小方大方 ,不可拘泥”,陈年胃病,胃痛泛酸、嗳气纳呆、苔腻恶呕,竟然用苏叶3g,黄连2g的小方就大有奇效,而后来治疗患者失眠时却用到了半夏60g,今天缙哥哥就跟大家分享一下苏叶黄连汤、平陈宁神汤治疗呕吐不寐医案。

医案

宋某某,女,26岁。2010年10月25日初诊。主诉:胃脘不适,经常恶心呕吐10余年。

病史:胃脘不适、时有胃痛、泛酸嗳气、纳呆口腻。饮食过多、饮食不慎或季节交替时容易恶心呕吐,为胃容物或清涎,大便正常。口干欲饮,但饮水多也会胃脘不适。今年10月19日胃镜:慢性浅表性胃窦炎,HP(-)。

近1年多来心情抑郁,夜寐不佳,易醒,醒后难入睡,白天昏沉乏力。月经不调,经期或先或后相差五六天,色偏暗。末次月经在10月中旬。面色不华,面部有痤疮,舌偏红,有点刺,苔白黄腻,脉弦弱。

处方:黄连2g,苏叶3g。7剂。

2010年11月1日二诊

就诊前一周时有胃痛泛酸嗳气,恶心呕吐二三次。服中药以来,胃痛恶心呕吐泛酸嗳气已除,口腻减,纳增,睡眠亦好转。舌偏红,有点刺,苔薄腻,脉弦弱。

处方:守上方,加芦根30g、西洋参(研粉早上空腹吞服)6g,14剂。

2010年11月15日三诊

胃痛不适、恶心呕吐、泛酸嗳气、口腻口干均除,纳增。目前主要希望解决睡眠问题。舌偏红,有点刺,苔薄略腻,脉弦。

处方:平陈宁神汤(制半夏30g,茯苓90g,陈皮9g,苍术30g,川朴9g,菖蒲30g,远志9g),加川连3g、苏叶3g、甘草3g。7剂。

2010年11月22日四诊

睡眠未改善,余均安。舌偏红,苔薄白,脉细弦。

处方:守11月15日方,加半夏至60g、肉桂(后下)3g、僵蚕9g、蝉衣9g,改川连6g,14剂。

2010年12月27日五诊:11月22日方服后,睡眠已安,诸症均失,面色转华,心情亦好。因工作忙,一直未来就诊,自己配11月22日方服用至今(中间停过1周)。舌淡红,尖偏红,苔薄,脉沉细。

处方:守11月15日方,加半夏至50g、肉桂(后下)3g、僵蚕9g、蝉衣9g,14剂。服完后可停药观察。

方剂出处

苏叶黄连汤

  • 处方:川连0.9~1.2克 苏叶0.6~0.9克
  • 功能主治:清热化湿,和胃止呕。治湿热症,呕恶不止;亦治妊娠恶阻。
  • 用法用量:煎汤服。
  • 备注:本方在原书中无方名,现据《中医妇科学》补。
  • 摘录:《湿热病篇》

按语

小方好还是大方好?轻灵好还是凝重好?医者每每各持己见,聚讼纷纭。其实,方不在大小,量不在轻重,关键在疗效。然后,在有效、安全的前提下,我们的确才需要考虑精简处方。

此案患者胃脘不适,时有胃痛,泛酸嗳气,纳呆口腻,恶心呕吐,失眠乏力,舌偏红,有点刺,苔白黄腻,种种见症皆为湿热为患,当无疑义。辨证之后,笔者即欲疏方自拟平陈宁神汤加乌贝散、左金丸,已经落笔。

突然想:或可试用苏叶黄连汤!虽仅两味药,且药量甚轻,但切中病机,或能取效;而且患者由其姑妈陪来,姑妈是老病人,对我十分信任,有此信任感,也可一试,若无效再改方不迟。当即写下:黄连2g,苏叶3g,7剂。

并对患者及其姑妈说:患者的治疗分几步,第一步先用一张小方子,清湿热,看效果,之后要改方进一步用药。患者姑妈虽一脸狐疑,但见我这么说,也就接受了。

一周后,患者欣喜来告,效果很好。我原本想加上自拟平陈宁神汤,也已经落笔,但转念一想:这是偶然的,正巧这段时间患者胃病痼疾未发,抑或确实是苏叶黄连汤的功效?为了进一步试验,我仅在原方基础上加芦根、西洋参两味药。

两周后患者复诊,病情进一步好转,证明轻灵的苏叶黄连汤治疗湿热为患的胃脘疼痛、恶心呕吐的确有效。

但患者的失眠症状改善不大,于是改用自拟平陈宁神汤,此方重用制半夏30g、茯苓90g、苍术30g、菖蒲30g,对痰湿内蕴的失眠效果颇佳。但患者一周后诉效果不显。因药合病机,故并不改方,只是加重半夏剂量至60g、黄连至6g,加肉桂,即合交泰丸,加僵蚕、蝉衣,有升降散之意。服药后睡眠安而诸症失。

这一阶段,半夏用30g无效,不得不用60g,剂量不可谓不大。他如苍术、茯苓、菖蒲均为较大剂量。而前一阶段,用苏叶黄连汤,黄连仅用2g,苏叶仅用3g,剂量又不可不谓小。一小一大,相映成趣!

同样一位患者,何以前后用药差异如此巨大?患者的病情、病机并不见得有很大改变啊。其实,这跟方药自身的特性有关。苏叶黄连汤,剂量必须要小,用大剂量则无效,这是前贤的经验。半夏、茯苓、菖蒲等药物治疗失眠,苍术化湿,剂量必须要大,这同样是多位前辈名医的经验,也经过我多年来反复验证。

由此可知,大方、小方,轻灵、凝重,本无一定之理,不必相互排斥,也不必盲目推崇。临证,一要根据患者的病情,二要根据方药本身的特性进行组方,关键是在安全的前提下,追求实际的效果,而不拘形式。

最后,还想补充一点,是关于医生的思维问题

西方现代医学有循证医学,把证据分级,认为专家经验是可信度最小的,而多中心随机双盲的临床研究是最可信的。我们中医因为强调因人而异、个体化治疗,如何采用循证医学的方法开展临床研究的确是一件不容易的事。但我以为,至少我们的思维和观念上,要吸收循证医学的理念。不要自信满满地以为,患者服药后好转了,就一定是自己的功劳。

这么说不是要自己不自信。相反,我一直就很自信。这么说的目的在于,希望我们怀疑一切,包括怀疑自己。这是一种科学精神。不要盲目相信谁,要独立思考,包括经典的说法,名医的观点,都要推敲一下,怀疑一下,求证一下,包括用逻辑的方法,用临床的方法。对自己也是一样,要自信自己的学识、能力和实力,但是对一个个临床案例,和一个个理论假说,都要用怀疑的眼光来审视。

本案就是一个例子,患者服药获效后,她开心,我也开心,本来要调处方了,可是转念一想,这是偶然的巧合呢?还是必然的结果呢?为了进一步试验,仅在原方基础上加两味药,而没有大幅度调整处方。两周后复诊,患者进一步好转,方证明苏叶黄连汤的功效。

固然这还只是个案,但因为我还有其他本方的治案,所以我会认为此方治疗此类病症的可信度比较高。当然,我想我这个“中医个体户”,可能一辈子都不会提出可信度最高的证据来,这是没办法的事。但好在我毕竟有那么点怀疑精神,不盲从,不迷信;如果连这点科学精神都没有,那真是很可悲的!

缙哥哥记得唐代名医许撤宗曾云:“今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,或冀一人偶然逢也。如此疗疾,不亦疏乎?”他批评了医生看病不辨脉象、不审病因就盲目多开药,就好象打猎连兔子在哪儿都不知道,便发动大批人马围猎,希望有一人能偶然遇到兔子并逮住,如此看病也太不高明了。

方在对证而不在大,药在有效而不在多。精兵能够攻众敌,药少亦可治大病。汉代张仲景的诸多代表方剂,如麻黄汤、瓜蒂散、四逆汤、承气汤等,药虽简,疗效著。当然,我们也不是一概反对开大方、下重药。《素问.五常政大论云:“病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制宜。”就是要求我们遵循辨证施治的原则和主辅佐使的组方配伍法则,因病施治,用药得当。总之,医生在掌握研究病情,抓住主要矛盾后,在用药上象精明的军事家那样,以精简方药攻克疾病,不使病人妄喝苦水,免生旁弊,又节省药材,减轻病家经济负担,何乐而不为呢。

赞(4) 打赏
转载请注明来源及链接:缙哥哥 » 小方大方不可拘泥,以精简方药攻克疾病,不使病人妄喝苦水!
分享到: 更多 (0)

评论 抢沙发

评论前必须登录!

 

觉得文章有用就打赏一下文章作者

支付宝扫一扫打赏

微信扫一扫打赏