闭止性月经病方药之「益肾通经汤」

之前，缙哥哥给大家讲过关于闭经的相关知识，属于闭止性月经病的一部分。而今天，给大家带来的是“活血化瘀，补肾与通经相结合”调经方剂——益肾通经汤的使用心得。

闭经的中医诊断、病因病机、辨证论治及历史文献

益肾通经汤

【方名】益肾者，补益肾也，但闭经主要在于肝肾阴虚，因此，补益肝肾，亦在于补阴也，通经者，通达月经也；通达月经，就需要活血化瘀，补肾与通经相结合，这就是我们命名益肾通经汤的由来。

【组成】柏子仁、丹参、熟地、川续断，泽兰叶、川牛膝、炒当归、赤白芍各10g，茺蔚子、生茜草各15g，炙鳖甲(先煎)9g，山楂10g。

【服法】水煎分服，每日1剂。

【功效】补肾宁心，活血通经。

【适应证】凡肝肾不足之闭经、月经后期、月经量少等病证，伴见胸闷烦躁，寐差，便艰等等。

【方解】本方药主要着重在心肾子宫论治，所以方中集合了补肾、宁心、调宫三个方面的药物。方中用柏子仁、丹参者，就在于宁心安神也，而且宁心者，还在降心气，所谓心气下通，胞脉才能通达也。又集合熟地、川断、牛膝、炙鳖甲者，大补肝肾之阴也，使癸水充实，肾阴足，癸水充，则月经的物质基础厚实，是乃治本之道也，再加入丹参、当归、赤芍、茺蔚子、生茜草，俱是活血调经之品，活血调经，即是调畅子宫类药，三方面的药物合在一处，这就组成了益肾通经汤，意在治疗肾虚闭经也。

【临床应用】本方药虽然主要治疗肾虚月经失调，特别是月经后期、月经量少、闭经等病证，同时应用于经间期促排卵、青春期月经失调者，亦为合适。

1. 经间排卵期障碍证：经间排卵期，锦丝状带下偏少，头昏腰酸，神疲乏力，烦躁寐差，便干尿黄，脉象细弦，舌质红少苔，本方药可加入五灵脂、太子参等品。
2. 青春期月经失调：月经初潮后3~4年内，月经前后不一，但大多后期，甚或闭经，带下一般，烦躁寐差，脉细弦，舌质偏红，可以本方中加入紫河车6~9g，菟丝子10g

【加减】益肾通经汤在临床上具体应用时，仍有所加减。

• 若大便偏溏者，去柏子仁、当归，加入合欢皮10g，煨木香9g，六曲10g；
• 若腰酸明显者，加入杜仲、寄生各10g；
• 若舌苔中根部腻厚，小便偏少者，上方去熟地，加入茯苓12g，制苍术10g，苡仁15~30g；
• 若心烦失眠，舌尖偏红者，加入莲子心5g，青龙齿(先煎)10g。

【临床体会】益肾通经汤，是我们根据临床上闭经病人的特点，大都表现出阴虚肝火旺的症状，因而着重在滋阴降火通经的方法。降火者，不在于清，因为清火并不能达到目的，所以重在通经，因而选择了柏子仁丸合泽兰叶汤两方加减而成。考柏子仁丸与泽兰叶汤，均来源于《校注妇人良方》。柏子仁丸是主方，原是治疗“室女积想在心”的闭经，药用柏子仁、生卷柏、泽兰叶、川牛膝四味药，着重在心气郁阻，心血不得下行的郁证闭经。关于致郁者，后世均认为“肝郁”，与肝有关，我们不能加以否定，但是在前人，特别是《内经》一书中，把郁证归纳于心，如云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”又云：“今心气上迫于肺，不得下降，故胞脉闭塞，月事不来。”而且子宫的胞脉、胞络与心有着直接的关系，所以心气闭塞，心血不降所致闭经者，实为临床所多见。当然不能忽视肾阴癸水的不足，是以组成柏子仁丸治之。正由于心与胞脉胞络包括子宫的失调，在形成闭经的过程中，不可忽视肾阴癸水的不足，故明代医学大家张景岳，有鉴于此，他将陈自明的《妇人大全良方》的柏子仁丸，加入川断、熟地两味药，仍然命名柏子仁丸，亦是治疗闭经。我们认为，张景岳氏所制较《妇人大全良方》的柏子仁丸更为合适，更适合此类病证。泽兰叶汤是一般常用的调经轻剂，方中以泽兰叶、当归为主，佐以甘草，因为本方药的重点，在于调治心肾，在于降心、宁心，在于补肾滋阴，通过降与滋阴，才能解除心肝之火。所以方中一些通经活血药物，虽然在于通达子宫，促进月经来潮，但还有下降心气，下通心血的深层含义在内。正由于此，故本方药还有促排卵的作用，为阴虚促排卵开辟了一大法门。

方中的柏子仁、川牛膝、泽兰叶是主要药物，再作分析如下。

柏子仁，味甘，性平，归心、肾、大肠经，功能养心安神，润肠通便，一般用于血不养心所致的惊悸怔忡，虚烦不寐；阴虚血亏，肠燥便秘，妇女闭经等。《药品化义》：“柏子仁，香气透心，体润滋血。同茯神、枣仁、生地、麦冬，为浊中清品，主治心神虚怯，惊悸怔忡，颜色憔悴，肌肤瘙痒，皆养心血之功也。又取气味俱浓，浊中归肾，同熟地、枸杞、龟甲、牛膝，为封填骨髓，主治肾阴亏损，腰背重痛，足膝软弱，阴虚盗汗，皆滋肾燥之力也。味甘亦能缓肝，补肝胆之不足，极其稳定，但性平力缓，宜多用之为妙。”

牛膝，味苦、酸，性平，归肝肾两经，功能活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，用于血瘀性闭经，腰膝酸软证等。有如《本草正》“味苦甘，气微凉，性降而滑，阴也，忌牛肉。走十二经络，助一身之气。主手足血热痿痹，血燥抽挛，通膀胱涩秘，大肠干结，补髓填精，益阴活血。”临床上具体使用时，似乎又有怀牛膝偏补、川牛膝偏通之说，故用于活血通经者，以川牛膝多用。

泽兰，又名虎兰，龙枣，味苦辛，性微温，归肝脾经。功能活血祛瘀，利水消肿，可用于血瘀闭经，痛经，产后瘀滞腹痛，水肿腹水，跌打损伤。《本草纲目》说：“兰草走气道，泽兰走血分，虽是一类而功用稍殊，正如赤白茯苓、芍药，补泻皆不同也。”《本经逢原》认为：“泽兰，专治产后血败，流于腰腹，抽挛疼痛，破宿血，消癥瘕，除水肿、身面四肢浮肿。《本经》主金疮痈肿疮脓，皆取散血之功，为产科要药，更以芎、归、童便佐之，功效胜于益母。”我们认为，泽兰叶不仅逐瘀调经，且能利水，符合排泄经水的要求，故多常用。