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用子午流注学说指导妇科服药时间

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子午流注,是中医针灸学科中注重时间条件取穴的古典针法。它是基于《内经》“人与天地相应”的内外统一的整体观,以及阴阳相合、刚柔相济、五行相生的理论,用天干地支的变异规律来推算,人体气血在经脉中昼夜循行流注盛衰开合的时间,从而选取有五行属性的五腧穴,施以针刺补泻,以求获得最佳疗效的针法。我们今天运用其原理,贯注于阴阳为主的学说,即癸水阴阳在经脉血液中的消长转化与时相规律。

因为子午流注者,就是指时相中日相为主而言,以十二地支代表时辰,子是第一个时辰,即夜半11~1时,午是第七个时辰,即日中11~1时。正如《华佗中藏经》所说:“阳始于子前,末于午后,阴始于午后,末于子前,阴阳盛衰,各在其时,更始更末,无有休息。”《针灸大全》亦指出:“子时一刻,乃一阳之生,午时一刻,乃一阴之生,故以子午分之而得乎中也”。日中为午时,阳最盛,以后转阴,故午时一刻,为阴之始;夜半子时,阴至极,以后转阳,故子时一刻,为阳之始。从子时到午时,这六个时辰内,由暗转明,从冷转热,表示阳生阴衰的过程;由日中午时到夜半子时则相反,由热转冷,从明到暗,表示了阳衰阴长的过程。

所以子午含有“阴极生阳”“阳极生阴”,即阴阳转换的日相时间规律。而中医妇科学,主要是研究月经、生殖内容的,从生理、病理到诊治,无不贯穿着周期阴阳钟的内容。而子午流注,实际上是缩小了的周期调治法的日钟治法,我们之所以提出这一观点,目的就在于摸索服用药物的最佳时间,从而提高临床效果。

子午流注学说内涵

我们认为子午流注的学说,由来已久,所以是一种古老的学说与治疗方法。一直隶属于针灸学的范围。由于我们提出:月经周期与调周法,着眼于周期治疗及未病论治,不得不对具有周期性太极阴阳钟的学说内容,包括治法,加以关注。在认真学习子午流注之后,我们认为子午流注学说的内涵,就有两种概念和内含。一是十二经脉的气血流注说,也即是传统的针灸学内容中的学说;其二是三阴三阳转换说,也就是太极阴阳消长转化的日钟,我们妇科学重视所要探讨是后一种内含。兹先从气血流注说论之。从黎明开始,肺主呼吸,一天的新陈代谢也就开始,肺者,手太阴经脉也,气血自肺经脉流注,肺与大肠相表里,灌输于大肠经,大肠属于手阳明经,联络足阳明胃经,胃与脾相连,气血入足太阴脾经,然后流注于手少阴心经,由少阴至太阳经脉,心与小肠相表里,故气血流注又入小肠经,小肠经又谓手太阳经,手太阳与足太阳膀胱经相连,膀胱与肾相表里,由腑及脏,故又流注于肾经,再至厥阴经,由手至足,故先入手厥阴心包经,再入相为表里的手少阳三焦经,然后至足厥阴肝经,肝与胆相为表里,由脏及腑,至足少阳胆经止。这就是十二经脉的气血流注循行圈。至明日黎明又自手太阴肺经开始,肺朝百脉,除旧迎新,开始又一天新的气血流注循行,针灸学正是按经值时选穴,并结合五腧穴而治病。兹将气血流注合时辰、时间的流注循行图1如下:

从上图可以看出,十二地支配合脏腑经脉,对应时间,按各经脉气血流注的顺序,并根据一天分为十二个时辰,一个时辰流注一经。十二经脉气血的流注过程是从上焦开始,上注于肺经,再转注大肠经而胃经,脾经……终于肝经,再返回肺经,周而复始的自然运行着。这个流注顺序以一天来说,是从寅时起流注肺经,卯时流注大肠经,辰时流注胃经……丑时流注肝经,如此周而复始的循环流注,天天如是,固定不变。对此《针灸大全》,编有十二经纳地支歌,即:

肺寅大卯胃辰宫,脾巳心午小未中,申膀酉肾心包戌,亥焦子胆丑肝通。

其二是阴阳转换说,即阴阳消长转化的日钟。在子午流注学说中阴阳转换为主者,首先见于《灵枢·营卫生会第十八》所云:“其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止,故日日中而阳陇,为重阳,夜半而阴陇,为重阴,故太阴主内,太阳主外,各行二十五度,分为昼夜,夜半为阴陇,夜半后而为阴衰,平旦阴尽而阳受气矣,日中而阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会,万民皆卧,命日合阴,平旦阴尽而阳受气,如是无已,与天地同纪”。

方以智在《通雅》中对阴陇阳陇解释说:“阳陇,阴陇,子午之桥,起点也,犹言拥起为陇。而过此渐平迤”。由此可知,昼夜之间的阴阳运动是非常明显的,亦是有规律的,早晨辰时,少阳开始,日中午时,阳气旺盛,太阳当值,申时,阳气稍衰,但仍较旺,阳明当值,黄昏戌时,入于阴,首为少阴,夜半子时,阴盛,故为太阴,黎明前,阴渐衰,故为厥阴,厥阴之后,天明又入少阳。阴阳更替,即为少阳→太阳→阳明→少阴→太阴→厥阴→少阳,形成昼夜之间的循环,并与十二经脉、十二地支、十二时辰相对应,可见图2以明之。

图2所示太极阴阳钟,以子午为经,子者,足太阴脾经也,午者,手太阳小肠经也;卯酉为纬,卯者,足少阳胆经也,酉者,手少阴心经也。阴阳转换与气血流注的脏腑经络、十二地支、十二时辰(间)相应者不相同。而我们妇科既重视气血流注,更应重视阴阳转换。但我们认为:不论是气血流注,还是阴阳转换,其与妇科有关联者,必然与子宫,特别是任督冲带有联系。冲、任、督三脉内起于子宫,外始于会阴,一源而三歧,任脉行于身前,冲脉行于身中,督脉行于身后。任脉行身前,循腹上行,在脐下曲骨、中极、气海三穴,与诸阴经脉交会,故能主一身之阴;督脉循背上行,在颈项部大椎穴,与诸阳经脉交会,故能主一身之阳,然后循背后向上至脑部,达巅顶,复下行,至额部,沿鼻至口唇,绕口唇,终于上唇内龈交穴;任脉上行,有分支至乳房,其直者,上行与冲脉会于咽喉,上行至口唇,绕口唇,终于下唇内下龈交穴,入晚口闭目合,任督交合,形成任督循环,不仅调节一身阴阳的相对性平衡,而且更为重要的是协助调节癸水中的阴阳消长转化运动,组成女性生殖及月经周期的重要部分。

子午流注日相与月经周期月相的关系

子午流注虽然反映昼夜间的日相变化与人体内部气血阴阳流注转变的关系,但重点在于日相变化的规律。月经周期的变化,着重在生殖功能中癸水阴阳包括气血的月节律运动,可以称为月相变化,是身体内部的变化。日相,时间变化,虽为外在条件,但以子午流注说,包括体内的相应。月相,是癸水阴阳作用于生殖功能中节律变化,但与外在条件有关,所以日相对月相有着重要的关系和影响。观察日相的变化,就在于摸索调理月经周期的服用药物最佳时间。

1、子午流注与月经周期的关系

月经周期,按以往一般来分类,是由行经期、经后期、经间排卵期、经前期所组成。行经期,重阳必阴,排出经血,结束旧周期,开始新周期的运动;经后期,阴长阳消,主要是阴长运动;经间排卵期,重阴必阳,排出精卵,是月经周期中至关重要的一次转化;经前期阳长阴消,主要是阳长运动,由于阳长运动较快,所以在BBT高温相6~7天时已达重阳,但为了维持阴阳之间各半月的相对性平衡的要求,又为了溶解子宫内膜样组织以及排除或输化重阴所带来的湿浊,故重阳尚需维持6~7天,我们称之为经前后半期,是以提出了5期分类法;尔后又转入行经期,终而复始,循环往复,形成了月经周期的生物钟节律,故又可称之为月钟。子午流注者,亦有其节律,称为日钟,亦以四个阶段为主,如《灵枢·卫气行》中所说“岁有十二月,日有十二辰,子午为经,卯酉为纬。”子午卯酉,是子午流注中的4个重要时期,也是日钟中重要时期。《素问·金匮真言论》进而阐明日钟的节律变化,如说:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也,故人亦应之”,其意思是说,早晨至中午,为阳中之阳,意即重阳也,中午至黄昏,为阳中之阴,即由阳入阴也;天将黑至半夜,为阴中之阴,半夜至早晨,为阴中之阳,这是自然界昼夜间阴阳变化的日钟现象。其与人体的关系,有如《素问·生气通天论》所说:“故阳气者,一日而主外。平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”意思是说,人体阳气,在白天运行于外,推动各种功能活动;早晨阳气初生,中午阳气最盛,夜晚则阳气内敛,便于休息。“气门”是指体表汗毛孔,又名“鬼门”,气门乃闭,有收敛之意。这就是说在昼夜阴阳的变化过程中,人体生理上也起着相应的变化。而月经周期,一般亦分为四个时期,其中行经期与经间排卵期,是月经周期中两次明显的转化期,行经期为重阳转阴的时期,相似于子午流注中的午时,亦即是日相中的中午时期;经间排卵期为重阴转阳的时期,相似于子午流注中的子时,亦即是日相中半夜时期,均属于阴阳运动中的盛极时期,有着内在的关联。经后期开始阴长阳消,所以又称为阴长阳消期,相似于日相时间中的酉时,经前期开始阳长阴消,所以又称为阳长阴消期,相似于日相时间中的卯时。二个转化期,相当于子午之时;二个长消期,相当于卯酉之时,无怪前人有“子午为经,卯酉为纬”之说,日相与月经周期中四期相一致,不过是把月经周期的规律,压缩到一日中的昼夜变化。我们曾经在临床上观察过,发现女子排卵,有相当多的人发生在入夜或夜半,符合重阴必阳于子时的要求。女子行经期,是重阳必阴的时间,亦即前人所谓阳陇之时,亦即是日中午时。

我们曾经系统统计过,30例女性生育年龄,生殖功能正常,连续3个月经的行经期来潮时间,其中27例均在白昼月经来潮,2例在晚上18~19时月经来潮,1例在卯时月经来潮,可以初步证实行经期与午时相对应的特点,虽然统计例数尚不够多,但已经可以说明其重要性。

2、子午流注指导周期服用药物时间

顺应子午流注的时相规律,对应月经周期的节律,摸索出调周药物的服用最佳时间。按子午为经,卯酉为纬的观点而言,子者,半夜也,是重阴转阳的时间,相当于经间排卵期,因而,前已论述过排卵以夜间为多,故此,服用补肾促排卵汤药物,亦应选择前半夜间,这样因势利导,顺水推舟,适应生理特点,有利于重阴转阳的转化运动,可以收到事半功倍的功效。午者,日之中午也,是重阳转阴的时间,相当于行经期,前面亦已讲述过,月经来潮,绝大多数在白昼,为此,服用调经药物,应以白昼为当,尤其是选择白昼的上午、中午服药更佳。日落酉时,由阳入阴,开始阴长,相似于经后期,故经后期服用滋阴养血药物,应选择酉时为佳,或黄昏戌时亦佳,日出卯时,由阴出阳,开始阳长,相似于经前期,故经前期服用补肾助阳药物,应选择卯时,或辰时。研究生物钟,应用生物钟,就必须注意到服用药物的时间,同样的医疗措施,包括相同的药物,得到不同的医疗效果,往往与治疗服药时间有一定关系,临床分析得出结果,也常常与时间因素有关联。具体研究如何利用生物学,不断揭示生物学节律,选择恰当的药物治疗时间,借以提高疗效,减少毒性。同时,还需要指出,口服药物,特别是经后期的滋阴养血药物,以及经间期的补肾促排卵汤药物,应在进食后半小时服用,脾胃功能欠佳者,更应注意,不宜空腹服用,免使脾胃受到影响。

在用药方面,既要按周期的不同时期,予以调治,又要照顾时辰值经时服药的特点,予以选用1~2味药。如在黄昏入暮戌时服药,斯时为足少阴肾、手少阴心值时,应选加熟地、枣仁,或莲子心以调之;半夜子时服药,是足太阴脾经当值,还包括手太阴肺经,可选加党参、沙参、炒白扁豆等品;黎明前寅卯时服药,是足厥阴肝经当值,亦包括手厥阴心包经,可选加山萸肉、炒柴胡、广郁金等品;黎明后的辰时,是足少阳胆经、手少阳三焦经当值,斯时服药,可选加柴胡、荆芥、山楂等品;日中午时服药,为足太阳膀胱经、手太阳小肠经值时,可选加炙桂枝、炙甘草、茯苓等品:日落申酉之时服药,为足阳明胃经、手阳明大肠经值时,可选加陈皮、枳壳、川朴等品。当然,要在辨证的前提下,作适当的加减。在年相阴阳钟方面,是扩大了的子午卯酉四时,冬季冬至之时,阴中之阴,重阴必阳,开始一阳生,相当于子时,亦相当于经间排卵期,由冬时之藏,斯时服药,可选加熟地、龟甲补藏之品,如能再加一味仙灵脾,以适应一阳生的要求;春季春分之时,开始阳长为主,相当于卯辰之时,亦相当于经前期,春阳升发,斯时服药,可选加荆芥、柴胡,以应春阳抒发的特点,但前提还在于补肾助阳夏季夏至之时,阳中之阳,重阳必阴,开始一阴生,相当于午时,亦相当于经行之期,夏热蒸发,类多暑湿,斯时服药,可选加生姜、苍术、六一散、薏米仁等1~2味温运清利,或再加山药、生地以应一阴生的要求:秋季秋分之时,开始阴长为主,相当于酉戌之时,亦相当于经后期,秋主肃降,斯时服药,可选加沙参、玉竹、牛膝等品,以应秋令润降之要求,但前提还在于滋阴养血,阴者,在于降也。此即值时值经用药的特点。

3、子午流注日钟与有关疾病的辨治关系

妇科疾病除了月经病证与不孕不育病证,需要应用调周法外,其他有些病证,出现时相规律者,均须应用子午流注日钟进行分析和辨治,即使是属于月经病证中某一症状,具有时相规律特征者,亦应采用子午流注日钟进行分析和处理。有些错杂病证,矛盾性大,不能同时处理者,亦可从日钟的内含,分别处理之。这时举几个常见病证论述之,以示一般。

盗汗病证

盗汗之见于妇科学中,亦属于杂病范围,大多发生于产后,或围绝经期,由于杂病盗汗多属于阴虚火热,所以妇女产后或围绝经期所出现的盗汗,自然也与阴虚火热有关。夏桂成早年在江阴学医时,其业师在诊治盗汗病证时,常引用晚清江阴名医邓养初先生论盗汗的名言“黄昏盗汗,阴虚火旺也,当归六黄汤治之,半夜盗汗,阴分伏热也,青蒿鳖甲汤治之,黎明盗汗,肝火旺也,丹栀逍遥散治之”。语句虽不多,但含有至理,且为临床经验之谈。今以子午流注日钟分析之,黄昏盗汗,就是戌亥之时,系指足少阴肾、手少阴心值时,阴虚火旺就与心肾有关,滋阴降火,滋阴主要滋养肾阴,清火主要清心宁神,所以在使用当归六黄汤,效果欠佳时,就得使用我们治疗围绝经期综合征的滋肾清心汤,其控制盗汗的效果较佳。半夜盗汗,半夜者,即子时也,太阴当值,阴中之阴,其道深,其气远,所以阴分伏热,才能在这一时期发病。太阴者,主要是足太阴脾,亦包括手太阴肺。在使用青蒿鳖甲汤时,必须了解脾运与湿热的情况。如青蒿鳖甲汤治之而效欠佳者,尚需考虑到脾肺气虚与湿热内阻的问题,加入益气之黄芪、太子参,清热利湿之碧玉散、泽泻等品,始为允当。黎明盗汗,黎明者,寅卯之时也。前人认为肝旺于寅卯,寅卯之时,厥阴当值,厥阴者,主要是足厥阴肝,亦包括手厥阴心包络,斯时盗汗,与肝火有关,在使用丹栀逍遥散,还应考虑手厥阴心包络的问题,加入炒枣仁、五味子、钩藤、莲子心等1~2味,将会更好。因为五更泻与肾有关,阳出于阴,如能照顾到肾,再加入生熟地、牡蛎,或龟甲者,就阴虚火旺而言,就肝肾同源而言,更为周到。

阴道出血证

阴道出血证,主要指崩漏、月经过多而言。虽然有相当多的患者无明显的时间性,但也有部分病人,其出血有着明显的时间规律性。如有的患者到入晚或黄昏时出血,或到时出血量必增多,色红有小血块,显然这是戌时,是少阴当值,少阴者,肾与心也,所以病属阴虚火旺,需用滋阴降火法,方取固经丸加减,有的患者,每到早晨辰时,或日中午时出血,或出血量明显增多,且很有规律性,辰时者,少阳当值,午时者,太阳当值,显系阳气不足,气虚失统,需用补气摄血的方法,可用补气固经丸、补中益气汤等治之。当然要在辨证的前提下进行治疗。就年钟而论之,春夏发作崩漏者,大多为阴虚火旺,该用二至地黄汤治之,亦可能有肝火旺脾气薄弱者,清肝健脾,加味归脾汤治之;秋冬季发作崩漏者,大多与肾虚气弱有关,补肾健脾,可用大补元煎加减之。亦可能有肺肾不足,虚火偏旺者,当从补养肺肾,清降虚火,三甲地黄汤治之。同时还要注意到冬病夏防、夏病冬防的防治方法。

错杂病证

病情错杂,矛盾较大,很难在同一时间内处理,不得不按子午流注时相的特点,进行分时处理。所谓错杂病证一般有两种情况:其一是某一病证的错杂性,如围绝经期综合征,常常可能出现上热下寒,或寒热错杂,心肾肝脾均有症状出现者;其二是两个以上的病证兼夹,如眩晕、月经过多、泄泻三病相兼,无法同时兼顾者,可按日钟处理之。首先从一种病错杂证候的围绝经期综合征分析之。我们曾治一例围绝经期综合征,既有头晕头疼,血压升高,面红升火,烘热出汗等火旺化风的病证,又有腹胀矢气,神疲乏力,大便溏泄,肛门作坠等脾虚气陷证候,病情复杂,不仅寒热并存,而且升降倒置。故初用杞菊地黄汤合越鞠二陈汤,未获效果。继用香砂六君汤合加减滋肾清心汤,亦未应手,不得不按子午流注法分时处理,早晨辰时,少阳阳气升发,故用补中益气汤,稍佐钩藤、炒丹皮等品,以补气升阳为主,入晚黄昏,系戌时,用杞菊地黄汤,稍佐广木香、炒白术、砂仁等品治之,病恙遂减,基本告痊。如两病以上相兼,症状错杂者,亦可按子午流注法分时处理。如王孟英治疗一例体虚痰嗽、失眠、胃胀相兼病证。可见《王氏医案释注·卷十》“屠敬思,素属阴亏,久患痰嗽,动则气逆,夜不能寐,频服滋潜,纳食渐减,稍沾厚味,呕腐吞酸,孟英视之,脉左弦而微数,右则滑兼弦,水常泛溢,土失堤防,肝木过升,肺金少降,良由久摄滋腻,湿浊内泛,无益于下焦,反碍乎中运,左强右弱,升降不调,以苁蓉、黄柏、当归、芍药、熟地、丹皮、茯苓、芡实、砂仁为末,藕丝为丸,早服温肾以清肝,主要在于清肝,以党参、白术、茯苓、枳实、菖蒲、半夏、橘皮、黄连、蒺藜,生晒参研末,竹沥为丸,午服培中土而消痰,暮后威喜丸肃上源以化浊,三焦分治,各恙皆安。虽然没有指出具体的时辰和当值脏腑经络,但分为早中晚三个时期服药,而且着重指出早清肝,午化痰,晚利浊,也符合辰、午、申三个时辰的特点要求,说明兼病兼证按时分治的重要性。

特定时辰的辨治

我们根据前人的文献记载,除子午的特定时辰外,还有日晡与五更两个时间概念。日脯者,下午申时,约下午4时,即16时左右,这一时辰内的发热,而且像潮水般有规律的发热称为潮热。日晡潮热,为阳明腑实证之一。具有特定的意义,此时也正是子午流注阴阳转换说中的阳明胃经当值。斯时发热,而且有规律性者,显然与阳明胃有关,故为阳明胃腑实热性的主证之一。五更泻原属肾虚,为四神丸的主要适应证,但从子午流注阴阳说的观念来看,斯时属于寅卯之时,应属厥阴肝当值,因此,五更泻就必然有两种原因,两种治法,腹不痛而泄泻者用四神丸,腹痛而泄泻者,应选用扶土泄木的痛泻要方。类此情况尚多,就不予一一论述了。

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评论 2

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  1. #1

    说真的,这个没有专业知识,真的看不懂的。

    老张博客8个月前 (04-06)

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