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根据月经周期用药之经前后半期助阳理气,补理兼施

经前后半期,是指整个经前期中的后半个时期,一般是指在BBT高温相6~7天后的6~7天时间里,有时可能只有5天,但也有少数人可达8~10天,由于这一段时间上与经前期紧密相连,下与行经期相接,是行经期的准备阶段。为什么要划出这一时期,究竟有何重要意义,具体内容可参阅夏桂成主编的《中医妇科理论与实践》一书。这里扼要论述之,其理由有三。

  • 其一是:生理病理上的特点。生理上的特点是重阳维持期,由阳气代阳水。因为阳长较阴长为快,在BBT高温相6~7天时已达重阳,重阳必阴,缘何不转化,因为受到总体阴阳相对平衡性规律的制约,及其子宫内膜残剩湿浊的输化要求,阴半月,阳亦半月,是以还要维持在一周左右,但阳水下降,不得不由阳气代之,气者亦为阳也,而这一时期冲任血海盈满,子宫内膜较厚,重阴所致的湿浊均需溶解和排除,非阳半月不可。病理上的特点,由于阳气偏盛,心肝气火亦偏旺,故可出现气火偏盛的病变,形成经前期特有的病证,是月经病中重要一环。
  • 其二是:证治上的特点。据我们长期的临床观察,经前5~7天,亦即是经前后半期,大多出现一些胸闷烦躁,乳房胀痛,夜寐较差等反应。所以古人根据这些反应,确定为经前期。亦为经前期的自然标志,而这些反应比较强烈,超过了生理限度,则将成为病证。一般称为经前期综合征,有的以单一的主证出现,或以某一症状明显,前人称为经前乳房胀痛、经行头痛经行发热等等。在治疗上前人强调“理气为先”。理气者,固然是经前期的重要方法,但理气的含义亦有三个方面:
    • 经前期多气机郁滞症状,理气解郁,缓解经前期所存在的气郁症状,此一也;
    • 理气调经,为行经期排泄月经做准备,所谓经血未动,理气为先,此二也;
    • 气血活动,排经顺利,尤在于肝脾也,理气不仅有疏肝解郁的作用,而且还有助于脾胃的运化,湿浊的排除,调理肝脾,较之调理气血尤为重要,且调理肝脾,在一定程度上有利于肾阴阳相对性平衡的调节,故含有深意。这也反应了经前后半期的治疗特色,此三也。
  • 其三是:女性分类的特点。因为女性属阴。阴者偶数也,但阴赖阳长,阳者奇数也,所以凡是女性的生殖生理,包括月经周期的分类,均应考虑奇数分类法。过去将月经周期分为四期,是按太极阴阳钟的分类而来,此乃偶数也,而今应按女性的生殖生理特点来考虑,尤其是奇数律分类法,原四期者,现应以五期为佳,根据以上生理病理,证治特点,结合奇数律分类法,故将经前期阳长为主的时期,划出一个经前后半期,亦即古人所谓的经前期,很有必要。详情可参考夏桂成主编的《中医妇科理论与实践》。

在病理演变中,主要是重阳维持之不足,但毕竟阳长有基础,能基本达到或接近重阳的水平。而此时的重阳有所不足者,在于阳气,与经前前半期重在阳水不足者有所区别。正由于阳气代阳水而维持阳长半月的要求,故而在这一时期内,极易激动心肝之气火上升,兼以这一时期内血海充盈,冲任气血偏盛,冲脉盛则升逆,亦易动乎心肝经的气火,因而可出现经前期特有的诸种证候,由于病变呈上逆倾向,故所出现的证候,以头胸脘腹为主,而且心肝经的气火偏旺者,常易导致“郁、痰、瘀、湿”等病理产物。反过来更可加剧经前期诸证的发作。从表面看,此乃有余之病证也,其实系本虚标实,本质上还是与肾虚有关也。但临床却也有少数却系阳长过盛,或心肝气火过旺的有余病变,以及忽而表现有余,忽而表现不足,有余不足相互交替的不协调病变,反应出病变的复杂性,多脏腑演变的失调,亦反应出治疗上的复杂性和内容的丰富。

在治疗上,既要注意到助阳以维持重阳的延续,达到经前期应有的时间节律,又要注意到即将行经,为保证行经顺利所要求的理气。理气者,为调经而设也。当然就经前期理气而言,又要根据经前期气之变化及体质类型的不同而用之,有升散以抒发者,有清降而泄之者,有横通旁解者,有温运者,有疏泄合用者,有升降并施者,有温运清泄结合者,但其主要的目的在于调经,以保证月经顺利的排泄,从而也保证顺利地转化,推动阴阳运动的进展,同时亦为缓解经前期所存在的诸种病证。所以我们提出了经前后半期的治法,为助阳与理气并重,以综合这一时期生理特点的要求,但如阳长过盛,重阳有余者,尤当清热泄阳,降火平肝,佐以活血通经。如阳长有余与不足相交替,谓之不协调病变者,不仅要把清热泄阳,助阳理气结合起来,而且更从肝肾心脾多脏腑病变方面去协调,运用复方多药治之。

主要的治疗方法,在于助阳与理气并重

在临床的实际使用中,助阳又有血中补阳与气中补阳两法,而理气大多应用越鞠丸,或四制、七制香附丸等组合之。但由于经前期的病理产物颇为明显,以“2、4、6”偶数律的特点,所以这一时期的加减运用亦颇为重要。

血中补阳,合理气疏肝法

阳有所不足者,常伴有一定的血虚,所以血中补阳,合理气疏肝法治之:在临床观察中,这一时期的重阳有所不足,虽与气中之阳,脾肾不足有关。但亦有脾气虚弱不明显者,且伴有明显的心肝气火偏旺的现象。有的甚则未见明显的肾虚证候,或被心肝气火偏旺的证候所掩盖。因而这一时期观察BBT高温相的变化有着重要的意义,凡高温相欠稳定,或者缓慢下降,或者偏低偏短者,均宜补肾助阳,理气疏肝,常用的方剂为毓麟珠和越鞠丸进退。药用:

丹参、赤白芍、怀山药、熟地、太子参、炒丹皮、茯苓、川断、紫石英(先煎)各10g,制苍白术、制香附、山楂各9g,绿萼梅5g,五灵脂12g。

经前后半期服,每日1剂,水煎2次分服。

体会:毓麟珠和越鞠丸,是我们经前后半期常用的方法,也是助阳与理气最好搭配的方药,毓麟珠原方是四君四物,加入川断、菟丝子、鹿角霜片等,四君四物补气养血,重在养血,故谓血中助阳,但在临床使用时,常去当归、鹿角霜片,代之以丹参、紫石英,之所以去当归者,因当归合熟地,极易引起腹泻,去鹿角霜者,因经前后半期多伴见心肝气火偏旺的症状,紫石英具有沉降的功能,助阳暖宫于下,不致引起火旺,故以此药代之。在服药同时,如能配合心理疏导,稳定情绪,以助疏肝理气药力之不足。

助阳补气,健脾补肾,合理气疏肝法

脾肾不足,气中阳虚者,助阳补气,健脾补肾,合理气疏肝法用之:脾肾不足,气中阳虚者,临床上亦常有所见。一般均有程度不同的脾胃虚弱症状,如脘腹作胀,矢气频作,大便偏溏,神疲乏力,头昏腰酸。或者症状不明显,但入晚腹胀,行经期便溏,均可作为脾虚肾弱的证候,而且常伴肝郁症状,BBT高温相一般多见缓慢下降,或欠稳定,或偏低,或偏短等,治当从脾肾肝三脏论治,常用健脾温肾汤,加入理气药。药用:

党参、炒苍白术、怀山药、炒丹皮、茯苓、川断、紫石英各10g,煨木香9g,五灵脂10g,制香附9g,泽兰叶10g。

经前后半期服,每日1剂,水煎2次分服。

体会:脾肾不足,临床上颇为常见。应用健脾温肾汤者,是比较合适的。健脾温肾汤,是我们从温土毓麟汤、健固汤,以及毓麟珠化裁而来,方中健脾补气,温肾助阳,合而用之,但经前后半期,心肝气火偏旺,尤多郁火症状,是以必须加入清肝理气之品,故合用越鞠丸,或钩藤汤一类方剂,目的在于适于经前后半期病理特点的需要,但在使用过程中,必须注意两点。

  • 其一是由于阳气不足,BBT高温相下降缓慢者,冲任子宫固藏有所失职,出现少量漏红者,必须加大补气药剂量和药物的强者,或选加野山白参、别直参,并加大党参用量为30~50g,鹿角胶亦当加入,
  • 其二是由于癥瘕腐肉样血瘀所致,BBT高温相亦可能出现不稳定,瘀阻脉络不通,极则损络,络损血溢,并伴腹痛者,补肾化瘀,稍加止血,可考虑加入炒五灵脂、炒蒲黄、血竭等药,如无出血,应加入石打穿、地鳖虫、生山楂等药治之。

重要加减

在经前后半期的治疗中,助阳与理气,健脾温阳与理气疏肝,同时还要注意到经前期多兼夹病理产物的处理,以及“2、4、6”偶数律不同加减,我们谓之重要加减,这也组成经前期治疗的最大特点。

经前后半期,即古人所称的经前期,是诸证迭起的时期,因而对其所兼夹的“郁、火、痰(脂)、湿、瘀”病理物质的治疗,有着重要意义。

  • 郁:即气郁不畅,大多与心肝有关,由于肾虚偏阳,心肝气郁,再加上情绪心理因素,故郁者加深也。故在治疗中,需要加入广郁金、合欢皮、娑啰子各10g,炒柴胡5g。
  • 火:气有余便化火,心肝气郁者,极易化火,火性上炎,故可出现上则心肝火旺,下则肾阳不足,所以在补肾助阳,合理气调经之时,加入钩藤12g,炒山栀9g,炒丹皮10g,绿萼梅5g。
  • 痰:即指痰浊、脂肪,在阳虚气滞的情况下,极易导致痰浊、脂肪的产生。而经前后半期更为重要,不仅阻碍气机的运行,而且反过来损害脾肾之阳气。治疗在助阳理气的前提下加入制南星、制半夏各6g,制苍术10g。
  • 湿:即水湿、湿热等,在脾肾不足,肝郁气滞的情况下,易致湿蕴、湿热病患,且湿与肝脾有关,肝脾失调,肝郁化火,火与湿合,即为湿热,湿热下注,易致妇科病患。故应加入制苍术12g,炒黄柏10g,薏米仁30g,荆芥6g。
  • 瘀:即血瘀,大多指膜样血瘀。在阳虚气郁的情况下,极易导致膜样血瘀的产生,膜样血瘀与经前期的阳长有着重要的关联。所以在兼有膜样血瘀中,必须加入肉桂(后下)3g,五灵脂10g,泽兰叶10g。

在经前后半期使用助阳理气法时,还应注意到:2、4、6偶数律进行加减。

  • 2数律者,与3数相近,是偶数中的起步数,最为重要,一般属于少阴肾,故补肾助阳,须与滋肾养阴相结合,即阴中求阳,水中补火之法,可用右归饮,或者在一般补肾助阳方中加入熟地,或龟甲之属。
  • 4数律者,与5数相近,是偶数中的初中数,一般属于太阴脾,因而在治疗时,要注意到脾肾双补的重要性,临床上所使用的健脾温肾汤,即属于此。必要时尚须加入或加重广木香、陈皮、香橼皮、炒谷麦芽等。
  • 6数律者,与7数相近,是偶数中的中间数,一般属于厥阴肝,因而在治疗时,要注意到肝的重要性。一般所用血中补阳,实际上即是肝肾同治,但应加入适量的柴胡、荆芥、白芍、山萸肉等品。

反常的治疗方法

在临床上虽为少用,但亦有用之者。根据我们的临床观察,又有两种情况,

  • 其一是阳长有余,即阳过盛者,治疗上清热泄阳,活血调经,
  • 其二是肾虚火旺,表面上阳长有余,火气偏盛,但本质上属于肾虚,谓之本虚标实。

在治疗必须清热泄阳与补肾助阳相结合。

清热泄阳与调经相结合

阳长有余,阳过盛者,治疗上清热泄阳与调经相结合:这类病人,常可见后期,量少,或经量多,色红或有血块,伴有烦热口渴,胸闷乳房胀痛,脉弦滑,舌苔黄腻,BBT高温相偏长偏高,西医学中有黄素化病变者多属此,治当清热泄阳。与调经相合,可用先期饮或三和饮。我们一般取先期饮加减,药用:

炙知母6g,炒黄柏9g,黄连5g,黄芩9g,炒当归、赤白芍、桃仁、红花各10g,制香附、泽兰叶各9g,艾叶5g。

经前后半期服,每日1剂,水煎2次分服。

  • 若心烦失眠者,可加莲子心5g,大黄6g;
  • 若经行量多,色红,血块过多者,可加入大小蓟各12g,五灵脂10g,炒蒲黄(包煎)6g,炒荆芥5g。

体会:阳盛有余,乃火热旺也,一般须测量BBT,观察高温相变化,凡高温相偏长,偏高者,临床上又伴有烦热现象者,可作为阳热有余病变。与西医学中黄素化及黄体萎缩不全者有关。但黄素化者,卵泡未破裂未必全属于阳热有余者,故必须与全身症状相对照,治疗除先期饮外,如出现胸闷烦热,口渴便秘者,可予三和饮治之。三和饮为金元四大家张子和的方剂,原为治疗热涸性闭经而用,方药由凉膈散合四物汤、调胃承气汤组成,主药为山栀子、大黄、薄荷、归、芍等,泄热存阴,通经活血,此虽少见,但亦有之。

清热泄阳,补肾助阳相结合

肾虚火旺,本虚标实者,清热泄阳,补肾助阳相结合:因为这类患者,一面出现头昏头痛,胸闷烦热,口渴便艰,另方面又见腰酸腿软,腹胀矢气,小腹有凉感,BBT高温相偏高,或呈犬齿状,大多伴有月经过多,常用方剂为右归饮合丹栀逍遥散,药用:

炒当归、赤白芍、干地黄、丹皮、茯苓、川断、紫石英(先煎)各10g,炒山栀、黄芩各9g,钩藤12g,炒柴胡5g。

经前后半期服,每日1剂,水煎分2次服。

  • 如出血量过多者,加入炒黄柏9g,大小蓟各12g;
  • 若脘腹作胀明显,矢气频作者,可加入广木香9g,广陈皮6g。

体会:肾虚火旺,本虚标实,在近围绝经期的女性患者中,常有所见。由于火旺阳盛,占有主导地位,因而就显得阳盛有余,BBT高温相亦呈现偏高犬齿状,所以在经前后半期的治疗中,仍当以清热泄阳为主,故以丹栀逍遥散加入黄芩、钩藤、干地黄、赤白芍等品,但又须注意到肾虚的一面,故又有川断、紫石英补肾助阳,标本兼顾,才能获得佳效。

矛盾病变的处理

在阳长至重,重阳维持运动过程中,有重阳过盛及重阳不足相交替,不协调的病变存在。一般来说,一个月经周期内,也就是在整个经前期,包括经前前半期在内有可能出现这种矛盾的不协调病变,即经前前半期表现阳长有余,BBT高温相偏高呈犬齿状,而经前后半期又表现重阳不足,BBT高温相偏低欠稳定。或者经前前半期阳长不足,BBT高温相偏低,而经前后半期阳长有余,重阳偏盛,BBT高温相偏高。但绝大部分是表现在几个月经周期内,主要指经前后半期的有余与不足相交替,即一个月经周期中经前后半期表现重阳不足,而隔一个月或隔两个月经后的经前后半期又表现有余,阳长过盛,出现BBT高温相的过高。

处理这种矛盾病变,虽然根据当时的情况,予以清热泄阳,或补肾助阳,但必须从本质上论治。根据我们多年的临床观察,我们认为:主要还在于肾虚肝郁,或是肝郁肾虚,或肾虚心火偏旺,或者脾肾不足,心肝偏旺所导致治疗着重补肾调肝,补肾宁心,滋肾生肝饮,或坎离既济丹服之以固本。然后再予以丹栀逍遥散清热以泄阳,不宜过于苦寒,或毓麟珠补肾以助阳,再佐以制香附、广郁金理气调经之品。或者把滋肾宁心、滋肾调肝放到经后期使用,把经后期作为治疗重点者亦可。

妇科用药亦有着深刻和广泛的内容。所谓深刻,是决定于妇科病证的机制深刻,有着发生、发展、转化的复杂内容,因而用药也就显得深刻;所谓广泛,因为妇科的病证也较多,而且随着妇科学的发展,其病证也越来越多,因而用药也就显得广泛。在具体临床上使用药物时,既要针对病情证型的发生、发展、转化等变化,又要注意到体质的差异性,以及气候、环境的不同而调遣用药。同时还要注意到方药组合的原则,及其性能、功用的特点,还有服用药物所产生的效果及其可能出现的副作用等,这就显得用药之多变与灵巧。期望集合多种所谓特效药来治病,取得最佳效果。虽然抑或有“单方一味,气死名医”,那毕竟是少数,毕竟是原始性质的不太正规的用药方法,不能适应今天医学科学发展的需要。我们在本书的第一讲中,已经阐明了妇科用药的原则性与灵活性,但对灵活多变的技巧性方面,论述的还不够,而且灵活多变的技巧性,反映出中医妇科用药的特色,因而也就更有必要进行深入的探讨。但是必须强调,灵活多变的技巧性,要在原则性指导下进行,筛选药物要建立在辨证前提下,药物的配合,君臣佐使药物的运用,要符合方药组织的原则。在具体使用药物时,决不能损害病人的脏器,不能把病人当作试验品。还要考虑到病人的耐受性,特殊性,即使应用一些有毒性药物,也要密切观察病人服药后的反应,及时采取应急措施,这也是用药的原则,根据我们多年来的用药体会,一方面要继承传统,把前人用药的经验,及其灵活多变的技巧性整理出来,另一方面也要汲取现代医学,特别是现代药物学对中药研究的成果,再结合夏桂成四十余年来的用药体会,谈谈妇科用药之变与巧。

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