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咳嗽是指外感或内伤等因素,导致肺失宣肃,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳,有痰无声称为嗽,有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见,很难截然分开,故以咳嗽并称。

咳嗽是内科中最为常见的病证之一,发病率甚高,据统计慢性咳嗽的发病率为3%-5%,在老年人中的发病率可达10%—15%,尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势,积累了丰富的治疗经验。

《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述,阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽,如《素问·宣明五气》说:“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇,指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类,分为肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等,并指出了证候转归和治疗原则。汉,张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂,还体现了对咳嗽进行辨证论治的思想。

隋《诸病源候论·咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上,又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期,如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代,《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类,《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”,至此咳嗽的理论渐趋完善,切合临床实际。

咳嗽既是独立性的病证,又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治,其他疾病兼见咳嗽者,可与本病证联系互参。

辩古

河间曰∶咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也。脾湿者,秋伤于湿,积于脾也。故经曰∶秋伤于湿,冬必咳嗽。大抵素秋之气宜清肃,而反动之,气必上冲为咳嗽,甚则动于湿而为痰也。假令湿在肝经,谓之风痰;湿在心经,谓之热痰;湿在脾经,谓之湿痰;湿在肾经,谓之寒痰,宜随证而治之。若咳而无痰者,以辛甘润其肺,如蜜煎生姜汤,蜜煎橘皮汤之属是也。若咳而嗽者,当以治痰为先,治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈,枳壳、陈皮利其气,而痰自下。痰而能食者,大承气汤微下之;痰而不能食者,浓朴汤疏导之,此治法之大体也。

愚观河间此说,谓治嗽当先治痰,因以南星、半夏之属为主,似得治嗽之法矣。此其意谓嗽必因痰,故胜其痰而嗽自愈,则理有不然也。盖外感之嗽,必因风寒,风寒在肺,则肺气不清,所以动嗽,动嗽然后动痰,此风邪痰嗽之本,本于外感,非外感本于痰也。又如内伤之嗽,必因阴虚,阴虚则水涸金枯,所以动嗽,脾虚肾败,所以化痰,此阴虚痰嗽之本,本于内伤,非内伤本于痰也。今曰治嗽当先治痰,岂求本之道乎?然治外感之嗽者,诚惟二陈之属为最效,又何故也?盖南星、半夏、生姜、陈皮、枳壳之类,其味皆辛,辛能入肺,辛能散寒,寒邪散则痰嗽自愈,此正所以治本,而实非所以治痰也。若内伤阴虚之嗽,则大忌辛燥,此辈岂堪轻用哉。经曰∶肺欲辛,以辛泻之,此肺实者之宜辛也。又曰∶辛走气,气病无多食辛,此肺虚者之忌辛也。气味宜否之理,《内经》妙用如此,河间何以不察,而谓南星、半夏之属但能治痰,岂果治痰之标便能治嗽之本乎。

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