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助阳法治疗经间期出血

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滋补肾阴是经间期出血的基本治法,但单纯地滋补肾阴不见得收获疗效,若再过用清降虚火之药物,会进一步损伤阳气.阻碍经间期重阴转阳的变化而加重出血。经间期重阴转阳的阴阳变化失调是其出血的根本原因,阳虚型经间期出血,因阳气的温煦、推动、兴奋、升发、气化等作用均减弱,治疗时应顺应月经周期的阴阳变化趋势,在滋补肾阴的基本大法上重视助阳法的应用,既能促使精血津液生成代谢,保证血循脉道而行,还可刺激卵泡正常发育及顺利排出,改善黄体功能,达到阴阳平衡,正所谓“阴平阳秘,精神乃和”。

经间期是指两次月经的中间时期,此期处于重阴转阳的变化阶段,而经间期出血则是发生在其间的少量阴道出血,若经久不愈可能发展成经前不规则子宫出血、崩漏等病证,是一种影响女性身心健康,甚至引发不孕、先兆流产等不良后果的疾病。阳气是一切生命活动的本源,月经作为女性重要生理功能表现,阳气在月经周期中占有重要地位。从理论上分析阳气在月经周期中的重要性,以及经问期出血疾病中的阴阳不协调变化,再结合导师临床治疗经问期出血的典型病例,阐述助阳法在治疗本病中的重要意义。中医古籍中并未专门记载“经间期出血”,直到20世纪70年代编撰第5版《中医妇科学》教材时才正式提出“经间期出血”这一疾病,但古代医家已经对经间期的存在有所认识,《证治准绳·女科》言:“天地生物,必有氤氲之时,万物化生,必有乐育之时……此天然之节候,生化之真机也。世人种子,有云:三十时辰两日半,二十八九君须算……一月止有一日,一日止有一时,凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候于一时辰间……此的候也。于此时逆而取之则成丹,顺而施之则成胎。”其中“氤氲之时”“的候”“真机”等描述即相当于“经间期”。健康女性的经间期与现代医学中“排卵期”基本一致[1],故中医之“经间期出血”常与西医之“排卵期出血”相互参照。

阳气在月经周期中的重要性

历代医家皆重视阳气在人体中的主导作用,《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”,把人体阳气比作太阳,一切生命活动须依赖阳气的温煦、推动、兴奋、升发、气化等作用,体现了阳气在人体生命活动中的重要地位。

月经作为女性生命中重要生理表现形式,阳气在月经周期正常运行中起到重要作用:

  1. 阴精的化生必须依赖阳气的气化,阳气的气化和推动作用参与维持机体脏腑经络正常功能、精血津液生成代谢,为月经来潮的物质基础提供保障;
  2. 阳气的温煦、统摄作用可以保证血液循脉道正常运行,防止血海瘀滞或血液溢出脉外形成离经之血,保持月经正常潮汐去还以及整个月经周期的规律性;
  3. 阳气的兴奋作用是月经周期中阴阳顺利转化的动力,可刺激经间期卵泡发育成熟、排出,并促使血海满溢月经来潮。

总之“一生之活者,阳气也”,阳气维系着人体全身脏腑经络、形体官窍等一切生理活动的有序进行,其中包括女性月经周期这一重要生理活动的正常运转。

经周期的阴阳变化

《素问·阴阳应象大论》云:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐……故重阴必阳,重阳必阴。”体现了中医“天人相应”的古代哲学思想以及阴阳消长和阴阳转化的必然规律,月经周期则较完整形象地反映了人体顺应自然、遵循阴阳变化规律的生理特点。为了解释月经周期中阴阳变化、气血盈亏的生理节律,人为地将其分为行经期、经后期、经间期和经前期四个时期。

行经期“重阳转阴”,此时阳长至最盛让位于阴,气血活动顺应阴阳变化由旺盛归于平静,血海由满而溢月经来潮;经后期“阴长阳消”,经过行经期的重阳转阴后,顺势进入阳分消减而阴分渐长至重阴的阶段,《景岳全书·血证》有云:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强”,此期的阴分增长主要指精血化生使血海渐复的过程;经问期“重阴转阳”,当阴长达到巅峰状态,便进入另一个阴阳更替时期,也称为“氤氲之时”,此期阴津充盛且卵泡发育成熟,为“种子”之“的候”,阴充而泄表现为生理性带下增多;经前期“阳长阴消”,此时血海充盈,但血属阴丽主静,阳分增长才能推动血行,随着气血活动的逐步旺盛,促使血海由满而溢,为月经来潮奠定基础。月经周期如此循环往复,其中经后期和经前期体现阴阳消长,行经期和经间期体现阴阳转化,阴阳的消长平衡、转化顺利才能保证整个月经周期的正常运转,否则会导致月经不调症状,而其中“重阴转阳”异常则可导致经间期出血。

现代研究显示卵泡期雌激素水平逐渐增长,刺激卵泡发育及内膜生长,至排卵前达到峰值(相当于经后期阴长至盛),诱导促黄体生成素高峰而排卵,排卵期前后激素水平发生波动(相当于经间期重阴转阳),若雌激素缺乏,不足以支持子宫内膜,内膜脱落则出血[2];随着排卵后黄体的形成,孕激素分泌水平上升支持内膜并促使内膜由增生期向分泌期转化(相当于经前期阳长至盛),经间期出血便能自行缓解,若黄体形成不良,黄体分泌孕激素功能不足,经间期出血则可发展成经前不规则子宫出血,久而久之加重经间期出血症状,甚至形成崩漏;待黄体萎缩,孕激素水平下降,激素撤退,内膜失去支持则月经来潮(相当于行经期),从现代医学激素水平层面为月经周期阴阳变化及经间期出血原因提供了证据。

助阳法治疗经问期出血的意义

经间期概念提出时间尚短,众多学者对经间期出血的研究观点还不统一,大多数学者主要从肾阴亏虚论治经间期出血[3-5],认为阴虚不能制阳,虚火内生,经间期重阴转阳之时引动内火,灼伤胞宫血络导致出血,治疗重点在经后期,治疗多从滋补肾阴人手。然而临床实践发现,除了阴虚型经间期出血外,有一部分患者属于阳虚型经间期出血,临床表现除了经间期阴道异常出血外,还伴有腰膝酸软,肢寒畏冷,带下量多、小便清长、大便稀溏等阳虚症状。《备急千金要方》言:“亦有气虚夹寒,阴阳不相为守,荣气虚败,血亦错行,所谓阳虚者阴必走是耳。”阳虚多责之于脾、肾,其原因或与患者自身体质相关,或与不良生活习惯相关,也或与阴虚日久,阴损及阳有关。

“阳生阴长,阳杀阴藏”,肾阴癸水必须在阳气推动下生长,阴长至盛是经间期阴阳顺利转化的重要基础,若阳虚程度尚轻,经间期重阴转阳时缺乏动力,排卵过程不顺利,但转化势在必行,故气血活动加强,藏固不足而经间期出血[6];经间期阴阳转化后,经前期阳长劲力不足,不能或缓慢达成重阳状态,体内阴寒渐生,恶性循环则加重阳虚程度以及经间期出血症状;若阳虚较重影响到经后期精血生化、血海渐复的过程,导致或加重肾阴不足,最终阴阳俱损,发展成较为顽固的经间期出血症状,甚至会导致更严重的月经失调以及不孕、滑胎等不良后果。此外阳气不足还易产生水湿、痰浊、瘀血等病理因素,也是影响精血化生、气血活动,导致血液不循脉道而行出现经间期出血的原因。

滋补。肾阴是经间期出血的基本治法,但单纯地滋补肾阴不见得收获疗效,若再过用清降虚火之药物,会进一步损伤阳气,阻碍经间期重阴转阳的变化而加重出血。明代张景岳说“阳非有余,阴常不足”,在治法上提出“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,经间期出血的治疗应在滋阴固肾的基本治法上,重视助阳法的应用,力求调节阴阳平衡状态达到治疗目的。从现代医学角度看,即促进并维持排卵期前雌激素分泌水平,诱导促黄体生成素高峰使顺利排卵,加强黄体功能,使孕激素分泌充足能支持内膜,起到对经间期出血的治疗作用。

典型病例

导师王建玲从事中医妇科临床30余年,在治疗妇科疾病方面有丰富经验,治疗经间期出血不拘于滋阴补肾法,在此基础上重视助阳法在调治中的作用。现举例报道如下。

杨某某,女,32岁,已婚,2016年5月6日因“两次月经期之间阴道异常出血3月”为主诉就诊。患者13岁初潮,平素月经期量尚正常,唯近1年月经期延长,每 26~27d 行经1次,每次 10d 左右,且近3个月出现两次月经期之间阴道异常出血,约 6~9d 血净。末次月经:2016年4月24日,10天血净,月经色量如常,今日晨起(经后第13天)出现少许阴道出血,色淡红,量少,伴小腹胀痛不适,腰膝酸软,遇寒加重,得温则减。患者诉平素倦怠乏力,肢寒畏冷,时有头晕,纳尚可,夜寐安,小便调,大便稀溏。舌质暗淡,苔白厚,脉沉细。

辅助检查:血绒毛膜促性腺激素<0.100IU·L-1。超声示:子宫及双附件未见明显异常,子宫内膜:1.0cm。妇科检查:外阴已婚型;阴道通畅,可见少许褐色血;宫颈轻度糜烂,多个小纳囊;子宫后位,正常大小,质中,无压痛,双附件未及明显异常。

初步诊断:经间期出血——脾肾阳虚证。

治法:温阳益气,固冲止血。中药处方:熟地黄20g,酒萸肉20g,淫羊藿15g,巴戟天15g,党参15g,黄芪15g,白术15g,仙鹤草20g,海螵蛸20g,三七粉3g,艾炭6g。6剂,每日1剂。

二诊(2016年5月13日):服上方3日阴道血净,出血时间较前缩短,时值经前期,当顺应阳长阴消之势,助月经顺利来潮,故去除上方中收敛止血药物,加强温肾助阳之力,予淫羊藿15g,巴戟天15g,鹿角霜15g,仙茅10g,酒黄精15g,菟丝子15g,紫河车6g,盐小茴香9g,肉桂6g,熟地黄15g,酒萸肉15g,当归15g,白芍15g,党参15g,茯苓15g,白术15g。7剂,每日1剂。

三诊(2016年5月24日):患者于2016年5月20日开始行经,现值月经第5天,此次月经色量如常,诉痛经及腰膝酸软症状较前稍减轻,倦怠乏力症状好转,大便成形。经期将过且患者阳虚症状稍减轻,去巴戟天、仙茅、鹿角霜、盐小茴香、肉桂,考虑患者既往经期延长,加入少许止血药,中药处方:淫羊藿15g,巴戟天15g,紫河车9g,菟丝子15g,枸杞子15g,女贞子15g,酒黄精15g,熟地黄15g,酒萸肉15g,当归15g,白芍15g,党参30g,炙黄芪30g,茯苓15g,白术15g,仙鹤草20g,三七粉3g。7剂,每日1剂。

四诊(2016年6月1日):患者服上方后诸症好转,月经8日净,现月经第13天,未出现阴道出血症状,予温肾助阳、健脾益气法治疗,中药处方:淫羊藿15g,巴戟天15g,鹿角霜15g,菟丝子15g,酒黄精10g,紫河车6g,酒萸肉15g,党参20g,茯苓15g,白术15g,白芍15g,莲子15g,白扁豆15g,砂仁6g。7剂,每日1剂。

患者按上法中药序贯治疗3月后,随访月经期量正常,未再出现经间期出血症状,痛经、腰膝酸软、肢冷畏寒、大便稀溏等不适症状明显好转。

按:患者育龄期女性,因经间期出血症状就诊,辅助检查排除器质性病变所致的异常阴道出血,考虑为内分泌失调相关的排卵期出血;根据患者阴道异常出血时问均为经间期,伴有腰膝酸软、畏寒肢冷、遇寒腰酸腹痛加重、得温痛减、大便稀溏等症状,结合舌质淡暗,苔白厚,脉沉细,中医辨病属于经间期出血范畴,辨证为脾肾阳虚证。

患者首诊时正值经间期出血期,既往出血时间较长,并有经期延长病史1年,考虑患者阳气虚弱较严重,摄血无力为离经之血,“急则治其标”治疗以止血为要,以温阳益气,固冲止血为法,使用淫羊藿、巴戟天、党参、黄芪、白术以温肾助阳、益气升举;熟地黄补血调经,配合党参、黄芪治疗血虚及气虚不摄尤宜;酒萸肉甘酸而温,既能补益精血,又能收敛固涩;仙鹤草、海螵蛸收敛固涩止血;三七粉化瘀止血;艾炭温经止血。服一诊处方3日后血止,二诊减去止血药味,时值经前期,顺应阴阳变化趋势,因时制宜加大温。肾助阳力度,使用淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、仙茅、菟丝子,配伍紫河车、熟地黄、酒萸肉、当归、白芍、党参、茯苓、白术等药物,共同起到温肾助阳、益气填精的功效,因患者痛经,再加盐小茴香、肉桂以暖宫散寒,温经止痛。三诊时患者月经正常来潮,且痛经、腰膝酸软、倦怠乏力、大便稀溏等脾肾阳虚症状均有好转,此时患者月经将净,阳渐消阴渐长,减少补阳药用量,以补益阴精为主,并且为预防经期延长症状,增加党参、黄芪用量益气升举,加以仙鹤草、三七粉止血兼补虚。经1个周期治疗后患者经期缩短,未出现经间期出血症状,此时“缓则治其本”以温肾助阳、健脾益气为法,予淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、菟丝子、紫河车、熟地黄、酒萸肉,合参苓白术散加减。如此序贯治疗3个月后,患者未再出现经间期出血症状,经期延长症状好转,因其有生育要求,遂予彩超监测排卵以指导怀孕。

小结

《素问·阴阳应象大论》日:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”,强调阴阳变化失调是疾病发病的本质,而经间期“重阴转阳”的阴阳变化失调是其出血的根本原因。中医治疗本病临床疗效甚佳,根据患者实际情况,遵循中医整体观念和辨证论治的基本原则实施治疗,阳虚型经间期出血患者,因其阳气的温煦、推动、兴奋、升发、气化等作用均减弱,顺应月经周期的阴阳变化趋势,在滋补肾阴的基本大法上重视助阳法的应用,既能促使精血津液生成代谢,保证血循脉道而行,还可刺激卵泡正常发育及顺利排出,加强黄体功能,通过调节阴阳平衡来收获较好的疗效,正所谓“阴平阳秘,精神乃和”。

参考文献

  1. 夏桂成.论经间排卵期的生理、病理及治疗特点(一)[J].江苏中医药,2009,4(1):5—7.
  2. 杨维,何军琴,李玛健,等.经间期出血发病机制临床初探[J].北京医学,2012,34(10):901—902.
  3. 张紫薇,梁尚华.经间期出血的中医药临床研究进展[J].中国中医基础医学杂志,2017,23(7):1032—1034.
  4. 刘秀.经间期出血研究进展[J].中医药临床杂志,2015,27(8):1194—1196.
  5. 姚美燕.中医药治疗经间期出血临床研究[J].吉林中医药,2012,32(4):357—359.
  6. 夏桂成.治疗经间期出血的几点经验[J].南京中医学院学报,1993,9(3):15—17.
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