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根据月经周期用药之经间排卵期补肾活血,重在促新

经间排卵期,古人虽无明确地记载,但是有关的内容,还是有的。经间排卵期,应概括两个意义。其一是经间期,其二是排卵期,经间期者,是指两次月经的中间时间,虽然女性排卵,并非完全在月经周期的中间时间,有的可能提前,或者经净后3~5天就出现排卵者,有的可能落后,甚至2~3月始出现排卵者,但根据我们临床观察,大部分的排卵,均在月经周期中间时间,故仍以经间期名之。简单易行的方法,测量基础体温,简称BBT,亦有助于观察排卵,20世纪60年代我们就开始应用此法,因为调周法必须用此。排卵者,必须具有锦丝状带下絪缊状气血活动,如《女科准绳》引袁了凡所说:“天地生物,必须氤氲之时,万物化生,必有乐育之时,……凡妇人一月经行一度,必有一日之候,于一时辰间,气蒸而热,昏而闷,有欲交接不可忍之状,此的候也。……顺而施之则成胎。”其中所指出“絪缊”、“的候”,系指排卵而言。而且指出,掌握这一日的絪缊之候,或的候,就能受孕。这就是前人有关排卵的清楚记述。我们从事月经周期及调周法运用的临床观察多年,认为经间排卵期的生理特点,有三个方面,而我们在这里主要介绍两个方面。

其一是“重阴必阳”的变化,含有整体性的变化,也就是阴向阳转化的时期,是阴阳消长转动的必然,通过经后初、中、末三个时期的阴长,已把阴长推向高水平,也即是重的地位。正由于达重,才能进入经间排卵期。既然达重的高水平,重阴必阳,势所必然的要转化。不转化就不能维持阴阳间相对性平衡,不转化则阴阳运动亦将停止,这是自然界生物钟规律的必然,故形成经间排卵期最大的最主要的特点。

其二是絪缊状的血气活动,含有局部性意义。因为这种血气活动,虽然触及心脑等脏器,但主要在子宫冲任,亦即是医学中的卵巢、输卵管等部位。因为在整体性血分中的重阴必阳的转化前提下,通过局部的气血活动,排出卵子,亦即是排出一种新的物质,从而才能达到转化,达到这一性质向另一性质转化的要求,从微观的角度而言,卵泡发育成熟后,在高水平的雌激素影响下,从卵巢表层突破,排出卵子。卵巢、输卵管的活动,是以出现絪缊状的血气活动。两者既相互有关,又有所区别。而经间排卵期的病理特点,也必然反映在这两个方面,或含有局部性质的冲任、子宫的气血活动欠佳,絪缊状之不足,或含有整体性的阴阳失衡,重阴或阳有所不足,转化欠利。

冲任、子宫处的血气活动欠佳,根据我的临床上多年的观察,大约有以下三种情况,

  1. 或是先天性生殖生理上发育较差所致,如子宫或卵巢的发育基本上尚可,但稍差,或卵巢表层卵泡膜较厚,卵泡排出有困难者;
  2. 或是后天性病理影响,肾阴癸水略有不足,阴长活动可达近重,或能达重但不能稳定,从而亦将影响冲任、子宫的血气活动;
  3. 或是由各种病理物质,阻滞血气活动,如血瘀、湿热、痰浊蕴阻在卵巢、输卵管等处,从而影响血气的活动。

故在治疗上不仅要活血通络,加强血气活动,促使排卵顺利。而且还要根据不同的病理物质,予以逐瘀、化痰、清利等法,排除障碍物,才能保证絪缊状的活动正常。

阴阳失衡,含有整体性病变的意义。经间排卵期,本就处于阴长至重的生理不平衡的极限处,所以要通过转化来纠正,这一时期的不平衡,是月经周期中整体阴阳平衡的需要,是相对性平衡中的过渡期,故仍属生理范围。而此处所指阴阳失衡者,是一种有异于生理状态的病理性。阴阳失衡的病理变化,不外阴稍虚,肝肾有所不足,或心肾失于交合,这是最为主要的一面,也是临床上颇为常见的。亦有少数属于重阴有余,太过太盛之阴,同样影响转化,西医学中的高雌激素者属此。

阳虚亦有之,阳虚者有水中之阳不足,即阳水之不足,亦有气中之阳虚,即脾肾亏虚,因为肾阳之火,有暖土运脾的作用,火土相合,推动阴长或阳长有力,反之则推动阴阳长消运动力有所不足,亦将影响此期转化。阴阳均有所不足者,亦为临床所常见。因为阴长赖阳,阳长赖阴,阴愈长,阳愈消,但阴长耗阳,阴长至重,必须要大量的阳才有可能,因而阳消中见长,亦必达到中水平阳,或者还要高一些,以保证重阴。

因而阴阳均有所不足者,则转化自然欠利,甚则出现2次、3次的经间排卵期现象。正由于阴阳失衡的性质、类型不同,在治疗上亦是有明显的不同,阴虚者,重在滋阴,阴盛者,亦在调节阴分,阳虚者,助阳健脾,阴阳有所不足者,重在阴阳并补,同时均须佐以活血调气,以促转化顺利。

气血活动欠佳,絪缊状不足者,重在活血通络,以促转化顺利,排出精卵

根据我们临床上的多年观察,经间排卵期所出现的絪缊状气血活动,是排卵的一种生理现象。因为不仅卵子从卵巢表层突破时需要气血活动,而在卵子排出之后,仍然要依赖气血活动,以备孕卵种植子宫等活动,故冲任、子宫的气血活动有着重要意义。

因而这一时期的治疗,首先在于活血通络,增强气血的活动,使排卵及排卵后活动顺利,与行经期气血活动相一致,所不同者,行经期排出经血,在于除旧祛瘀,而经间排卵期排出精卵,在于通络促新,为受孕服务。两者性质不同,但活血则一致也。由于经间排卵期血气活动的部位和方向与行经期不同,卵巢与输卵管位于少腹部,少腹部属于足厥阴肝经,所以选择入肝经血分的药物较为合适,经间排卵期血气活动呈上行性或横向性,因而选择方药亦必然要考虑及此。

此外,阻碍经间排卵期血气活动的还有血瘀湿热痰浊等,在治疗上尚需结合活血逐瘀,清热利湿,燥湿化痰。这样就形成了一般常用的方法为活血通络以促排卵,血瘀的活血逐瘀,湿热的清利活血,痰湿的燥化活血,兹分别介绍之。

一般的活血通络,促发排卵

凡是局部血气活动欠佳,絪缊状有所不足,而又具备锦丝状带下者均可应用此法。常用的方剂是加减排卵汤。药用:

丹参、赤白芍各10g,川芎6g,五灵脂、泽兰叶、山楂、川断、制香附各6g,红花、荆芥各6g。

经间排卵期服,日服1剂,水煎分2次服。

  • 若出现心烦寐差者,加入合欢皮10g,勾藤12g;
  • 若两少腹疼痛明显者,可加入延胡索10g,全蝎6g;
  • 若腹胀矢气,大便偏溏者,加入煨木香9g,六曲、制苍术各10g。

体会:加减排卵汤,是我们临床常用的验方之一。来源于中药人工周期方的排卵汤。排卵汤,药用当归、赤芍、泽兰、茺蔚子各10g,红花、香附各6g。原方指出:于排卵前连服4剂。

  • Ⅰ型有阳虚者,加入鸡血藤、桃仁、川断、菟丝子各10g;
  • Ⅱ型有阴虚者,加入熟地、枸杞子各10g。

我们认为,凡在经间排卵期,没有过多的出血,没有便溏等症状者,均可应用此方。使用时,必须掌握两个方面,其一是必须具有锦丝状带下的物质基础,其二是服药时间,3数律者,服药3剂,即3天,5数律者,服药5剂,即5天,7数律者,服药7剂,即7天。

复方当归注射液,亦属于一般活血通络,促发排卵的方法。凡是适用排卵汤者,均可应用此法。组成:由当归、川芎、红花三味药用量等同。

用法:一般于月经干净后7~12天时,出现较多的锦丝状带下,或夹少量赤带,BBT迟迟不能上升者,用复方当归注射针一般2支,每支2ml,即4ml。肌内注射,每日1次,连用3或5或7天,有的一次需用5支,即10ml肌内注射。注射完后,可用热毛巾熨之,促其尽快吸收。

体会:复方当归注射液,又称红当川注射液。相似于排卵汤。我们在同针灸科协作时,应用水针疗法而发现。因经间排卵期时间短暂,真正的排卵仅一天,因而时间要求快,鉴于排卵汤中芳香性药物较多,常可因煎煮时间长,蒸发多以及肠胃吸收功能欠佳等影响疗效。所以我们赞成用此针剂,疗效较好。临床上曾使用一例顽固性崩漏,通过调周法反复使用后出现明显的锦丝状带下,但BBT不能上升。后通过腹腔镜检查,发现卵巢表层泡膜较厚,因而我们在出现锦丝状带下时,一次用15支复方当归注射液,连用5日,BBT上升成双温相,恢复正常月经周期,经量亦基本正常。

血瘀

即少腹冲任处有血瘀内阻,或者卵巢、输卵管处有癥瘕,影响局部血气活动,影响转化,从而亦影响排卵者,不仅要逐瘀消癥,更为重要的在于加强血气活动,促进排卵顺利。故我们在长期实践中,组成促排卵汤。药用:

丹参、赤芍、五灵脂、川断、香附、山楂各10g,川芎、红花、荆芥各6g,地鳖虫8g,山甲片6g。
  • 若癥瘕者,尚可加入炙水蛭5g,虻虫6g;
  • 若少腹疼痛明显者,加入延胡10g,全蝎6g。

体会:本方系从加减排卵汤的基础上,加入山甲片、地鳖虫而成。不仅活血通络之力量加强,而且还具有逐瘀消癥之力,必要时还可加入五灵脂、赤芍的用量。若锦丝状带下特多,BBT迟迟不能上升,西医学中的所谓高雌激素血证,或者西医学所谓卵泡膜厚者,均可应用此方药以促排卵。

湿热

大多指急慢性盆腔炎,或较重的宫颈、阴道的炎症。特别是少腹部卵巢、输卵管炎症。临床表现少腹作痛,带下量多,色黄白,质黏腻,或夹有赤带。说明湿热蕴阻,气血运行不利,从而影响排卵者,必须予以清热利湿,活血通络,我们使用加味红藤败酱散。药用:

红藤、败酱草各15~30g,丹参、赤白芍各10g,薏米仁30g,土茯苓15g,广木香9g,马鞭草、萹蓄各12g,佩兰、苍术、川断、五灵脂各10g。

经间排卵期服,日服1~2剂,水煎分2次服。

  • 若少腹疼痛剧烈者,加入延胡10g,制乳没各6g。
  • 若心烦失眠者,加入莲子心5g,合欢皮10g;
  • 若腹胀矢气,大便偏溏者,加入砂仁(后下)5g,六曲10g。

体会:因湿热蕴结,阻碍气血活动,影响排卵者,大多与盆腔炎有关。我们临床上常用红藤败酱散治疗此类疾患。颇为有效,故再加入活血通络的药物,加强气血活动,以有利于排卵,故谓之加味红藤败酱散。且红藤、马鞭草等品,不仅有清利作用,而且还有活血通络的功能,就清利而言,如萹蓄、泽泻、车前子等,甚则瞿麦、滑石类,清利作用较强,客观上亦有一定的活血通络作用,故《刘奉五妇科经验》、《哈荔田妇科医案医话选》在经间期出血病证中崇尚清利,把止血与促排卵结合在一处,获得较好的疗效。

痰湿

痰湿蕴阻,临床上常表现为多脂多毛,形体肥胖为特征,一般与西医学中所指多囊卵巢综合征有关。由于瘀脂内阻,影响气血活动,影响排卵者,必须予以燥湿化痰,温阳理气,活血通络,促发排卵。方用温阳化痰促排卵汤。药用:

炒当归、赤白芍、怀山药、制南星各10g,川桂枝5g,川断、紫石英各12g,红花6g,川芎5g,茯苓12g,香附9g,苍术10g。

经间排卵期服。日服1剂,水煎2次分服。

  • 若出现烦热口渴,面红痤疮者,上方可去川桂枝,加入炒山栀、炒丹皮各10g,六一散包煎12g;
  • 若腹胀矢气,大便偏软或溏者,上方去炒当归,加入煨木香9g,六曲10g,砂仁(后下)5g。

体会:本方所治系多囊卵巢综合征。但必须具有锦丝状带下者,始为合适。一般多囊卵巢综合征,不仅肥胖多毛,而且带下偏少,月经后期,量少,甚则闭经。故需要通过补肾调周法,培植真阴癸水之后,有了物质基础,能够出现经间期反应者,用此始为允当。否则耗损阴精,反为不美。

阴阳失衡,重阴或阳有所不足者,重在调复阴阳,或扶阴或扶阳,稍佐活血,以促转化而排卵

鉴于经间排卵期是一个重要的转化时期,即是重阴必阳,由阴转阳,开始阳的萌芽活动。根据我们的长期临床观察,经间排卵期之所以出现转化不利,排卵障碍者,绝大多数与阴阳失衡,重阴或阳有所不足有关。

  • 阴有所不足,固然与先后天有关,但主要是后天病理因素生活因素心理因素重要的,阴虚的重在扶阴,但需交合心肾,佐以活血;
  • 阳之不足,常与脾肾亏虚有关,所以重在健脾补肾,稍佐活血。

但临床上常多阴虚阳弱者,所以治疗上滋阴助阳,稍佐活血,极为常用。

阴虚阳弱,阴阳失衡者

一般表现为锦丝状带下略少,头昏腰酸等,治当滋阴助阳,稍佐活血。方用补肾促排卵汤。药用:

炒当归、赤白芍、怀山药、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片(先煎)各10g,山萸肉6g,五灵脂12g,红花5g。

经间排卵期服,日服一剂,水煎2次分服。

  • 若腹胀矢气,大便偏软者,上方去当归、熟地,加广木香9g,砂仁(后下)5g;
  • 若胸闷心烦,乳房作胀者,加入炒柴胡5g,青皮6g,绿萼梅5g。

体会:补肾促排卵汤,是我们临床上最为常用的经间期促排卵方剂。补肾促排卵汤,阴阳并补,主要在于调节阴阳,促进重阴转阳的转化,而且亦有助于阳气的升发,使排卵后BBT上升较快较稳定,其次本方剂中还有少量的活血通络药物,如五灵脂、红花,促进冲任气血活动加强,有利于排卵顺利。但是在具体使用中,我们发现此类病人,除肾虚阴阳有所不足外,常多兼夹心肝郁火,或兼脾胃不和。因而我们在方中常去当归、鹿角片,加入丹参、紫石英先煎各12g以代之。如是则疗效颇佳,所以亦为临床所常用。

肾阴亏虚者

一般亦表现月经后期,量少,甚或闭经,但经治疗后,已出现锦丝状带下,并伴头昏腰酸,烦热口渴等。治当滋阴养血,交济心肾,稍佐活血通经,方用益肾通经汤,药用:

柏子仁、丹参、熟地、川断、泽兰叶、川牛膝、炒当归、赤白芍各10g,茺蔚子、生茜草各15g,炙鳖甲(先煎)9g,山楂10g。

经间排卵期服,每日1剂,水煎2次分服。

  • 若夹有湿浊者,上方去柏子仁、当归,加入煨木香9g,炒白术10g,六曲10g。

体会:益肾通经汤,系由张景岳的柏子仁丸和陈自明的泽兰叶汤所组成。但鉴于两方滋阴补肾之力不足,故我们又加入炙鳖甲、白芍,增强滋养阴血的作用,又加入生茜草、茺蔚子以通经,增强活血通络的作用,同时又能下降心火。考柏子仁丸,原为治疗室女积想在心,所致心火偏旺,肝肾阴耗伤的闭经。实际上此方心肾子宫合治,我们组成此方的原意,亦为调治闭经而用,但在治疗继发性紧张性闭经中,发现本方不仅有通达月经的作用,而且还有促发排卵的作用。因为有些患者在测量BBT中,服药5~7剂后,BBT上升呈高温相,但必须具有较多白带而夹有少量锦丝状带下者,始能达此。

肾虚偏阳,脾肾不足者

一般表现脾肾不足的症状,如头昏腰酸,纳欠神疲,腹胀矢气,大便溏泄,或午后入晚腹胀,大便先硬后溏,同时又必须具有一定量的锦丝状带下者,治当健脾补肾,活血通络,以促排卵,方用健脾补肾促排卵汤。药用:

党参15g,制苍白术、怀山药、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英(先煎)各10g,煨木香9g,佩兰8g,五灵脂12g。

经间排卵期服,每日1剂,水煎分2次,

  • 若腹胀腹痛,痛则欲便,大便溏泄者,上方去怀山药,加入炒防风6g,赤白芍各12g;
  • 若肠鸣漉漉,小腹有冷感者,上方去丹皮,加入炮姜5g,补骨脂10g;
  • 若出现胸闷烦躁,乳房作胀,夜寐甚差者,上方去佩兰,加入钩藤12g,广郁金9g,绿萼梅5g。

体会:健脾补肾促排卵汤,亦系我们临床上常用的验方之一。虽不如补肾促排卵汤那么常用,但亦用之。凡是在经间排卵期出现腹胀、便溏等脾虚症状者,均可考虑用此。方中之所以用佩兰者,不仅因为脾虚者常多兼夹湿浊,湿浊为患,非芳香之药,不足以除之,而且我们通过临床观察,有一定的促排卵作用,因佩兰芳香化浊,调气活血,是以用之。但前提亦必须具有锦丝状带下者,应用此方,不仅有促排卵的作用,而且对阳长有帮助,BBT上升较为明显。故经前期有时亦可用此。

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