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根据月经周期用药之经后末期滋阴助阳,阴阳并调

经后末期,是经后期的结束阶段,但与经间排卵期相连接,此前与经后中期相连。经后末期,时间偏短,一般2~3天,偶或有延长至4天的,也有仅1天的。这一时期虽然短暂,但生理特点是非常明显的,其主要的标志,是带下较多,色白质稀略黏,或者夹有少量锦丝状带下,无臭气,色不黄,亦无脓稠状,与炎性带下不同。其生理上的变化,主要有三个方面。

其一是阴长水平趋高。阴长运动在进入经后末期时,阴长必须达到近重的水平。因为阴长至重的过程,主要取决于经后中、末期,尤其是末期,阴长近重,才有可能迅快地进入经间排卵期。经后末期,阴长基本上已至近重水平,所以出现较多量的或夹有少量锦丝状带下,如能进行阴道涂片检查,其角化细胞指数可达到40%~50%左右,示雌激素水平中高度影响,正由于此,除白带增多外,尚可出现一些经间排卵期的反映,但很轻微。这是此期的生理特点之一。

其二是阳消反长,阳的水平亦必须提高。经后初、中期,阴长阳消,以阴长为主,阴愈长,则阳愈消,阳消为了阴长,阳消保证阴长,阴长水平愈高,则阳消水平愈低,这是消长对抗运动之必然,两者间的距离似乎将愈扩愈大,但人体内的生理机制是复杂的,其调节功能也是复杂的,因为阴长需要阳消,阴愈长,水平愈高,愈需要大量的阳耗来保证,来作基础,如果阳被消耗得太低,阳的水平很低,很难想象保证高水平阴长的需要。所以高水平阴长,必须有大量的阳作基础。因而阳消者,消中反长,高水平之阴长,需要中水平之阳来保证,从而也才能保证进入经间排卵期重阴必阳的顺利转化。这也是经后末期生理特点之一。

其三是阴长运动的特点和形式。经后末期是阴长运动近高的时期,也是经后期形将结束的时期,其运动的特点在于波动性大,有时可突然性上升,一般表现在形式上。就我们近年来的临床系统观察,其形式表现亦有三种。

  1. 阴长运动稍差,其波动性稍欠力度。因为经后末期,阴长运动的动态反映十分明显,波浪式的起伏较大,正由于这种波浪式起伏大的运动,才能把阴长运动推进到重阴必阳的经间排卵期。但若阴长运动稍差者,其带下虽亦较多,其少量锦丝状带下,或者带下质量亦有所差,在临床上虽无明显症状,但毕竟有所不足,常可反映到经间排卵期的转化欠顺利,亦可归属于女性生殖周期中的亚健康状态。经后末期所制滋阴助阳,阴阳并进的方法,正是为此而设,这类情况居多,故为此期的常规治法。
  2. 阴长运动迟缓,或有倒退现象者。说明阴长运动不快,波浪起伏的动态不多,不能及时顺应这一动态的变化,使经后末期有所延长,或又倒退到经后中期,所以反映到带下分泌量较多,忽又转少,此类患者,根据我们的临床的观察,不仅存在阴的不足,而且与阳的不足,或湿浊、湿热内阻有关,而且在一定程度上阳虚脾弱占有重要地位,但亦必须指出:阴长既然能进入经后末期,说明阴虚者程度上并不过重,或者通过治疗已经好转。在这种类型中,滋阴助阳,着重助阳,或祛湿排浊。
  3. 阴长运动过快过早,波动大,超前倒退不协调。这是一种活动大,以及或大或小形式矛盾的,实际包含了两种形式。从表面上看,似乎是阴长有余,实际上是阴之不足,心肝气火有余,促之使然。因为火旺者,即动之甚也,所以出现过快过早,波动过大的运动,至于超前倒退不协调之运动者,亦与肾虚阴阳失衡,肝脾失调有关,有虚有实,虚中夹实,本虚标实,所以两种有所不同的运动形式,在本质上有一致之处。但是亦有一种并非虚证,而表现出火旺动之过早过快者,甚至是由癸水过甚,阴长有余而化为火旺者,此即《傅青主女科》在“月经先期量多”中所说“肾中水火俱旺”。此与西医学中的所谓雌激素过多,或称高雌激素病变者相一致。虽属有余,但在治疗上仍然更通过滋阴降火来调节,有时尚需结合调肝脾,才能取得较好的效果。

所以经后末期,总的是滋阴助阳,阴阳并调,但亦要根据阴长的内涵形式不同,而兼用不同的治法,才能符合调周法的要求。

阴长运动稍弱者,滋阴助阳,阴阳并调

这是经后末期最为主要的治法。所谓阴阳并调者,即阴阳并重之意也,因为经后末期,是阴长近重的时期,也即是经间排卵期的准备阶段,不仅阴的水平近高,而阳的水平亦必须达到中等度,如果阳的水平不太高,则阴长近重的水平不能再提高,相反还有低落,所以滋阴要保持阴长,同时助阳亦要维持阳的中等水平,才能促阴长至重,以及重阴必阳的顺利转化。滋阴助阳,阴阳并重的方剂很多,我们认为补天五子种玉丹,最为合适,但需根据临床变化进行加减。所以我们现今所使用的是加减补天五子种玉汤,药用:

丹参10g,赤白芍、怀山药、熟地各12g,炒丹皮、茯苓、杞子各9g,山萸肉、五味子各5g,菟丝子、覆盆子、紫河车各9g,川续断12g,五灵脂10g,广木香9g。

经后末期服,每日1剂,水煎分2次服。

体会:经后末期所用的加减补天五子种玉汤,是由补天五子种玉丹加减而来。此方是五子补肾丸,前人称五子衍宗丸合归芍地黄汤而成,五子补肾丸助阳,归芍地黄汤滋阴养血,两方相合,阴阳并补,原为治疗男子不育症的专方,我们常用于女性不育症的阴阳不足者,具体使用,尚需根据临床情况而进行加减之。

  • 若心烦寐差者,可加入炒枣仁10g,莲子心5g;
  • 若胃脘不舒,腹胀矢气者,可加入广陈皮6g,砂仁(后下)5g;
  • 若湿浊内阻,舌苔黄白腻厚,尿少神疲者,可加入广藿香9g,荆芥6g,苍术9g。

阴长较迟缓,或倒退者,滋阴助阳,着重助阳

此为阴长运动较为缓慢,或动力不强,表现出带下或多或少,但略偏于少,或有头昏腰酸,纳欠腹胀者,主要是肾阴阳不足者,可选用无比山药丸,药用:

山药10g,菟丝子12g,五味子6g,肉苁蓉、杜仲、牛膝、熟地、泽泻各10g,巴戟天、赤石脂各9g。

我们在临床上使用时,常去泽泻,加川断、茯苓各10g。若脾弱湿浊内阻者,出现腹胀矢气,大便偏溏,舌苔厚腻者,应选用健固汤,药用党参、苍白术、茯苓各12g,薏米仁20g,巴戟天9g,临床使用时,尚需加入煨木香9g,砂仁(后下)5g,佩兰、杜仲各10g,有时可加入白芍、山萸肉各9g。必要时加入炮姜5g。

体会:阴长运动较缓慢,或动力不强,不能及时地或较快地向“重阴”发展,或者接近重阴水平,甚至有时还出现回落倒退现象,临床上表现带下略偏少,或多少不定,故不得不选用阴阳并补,着重助阳的无比山药丸。此方载于《和剂局方》,原方指出:治诸虚损伤,肌肉消瘦,耳聋目暗,常服壮筋骨益肾水,令人不老。实际上并补阴阳,有抗衰老作用,我们用来治疗经后末期偏于阳虚者甚合。若脾弱阴虚或夹湿浊内阻者,绝非无比山药丸所能治,当予健固汤加减。健固汤系《傅青主女科》方,但应加入燥湿运脾之品,始为允当。

阴长运动或前或后不协调者,补肾调肝脾,或清肝滋阴解郁等法

这里实际上包含了两类内容,两种形式。一种是或前或后,波动甚大,极不协调,临床上表现出带下或多或少,经后末期有所延长,可选用滋肾生肝饮,但须加入助阳之品。临床上使用的是加减滋肾生肝饮,药用:

丹参、赤白芍、怀山药、熟地各10g,炒丹皮、茯苓各9g,钩藤12g,炒柴胡5g,川断、菟丝子各12g,杜仲9g,山萸肉6g,白术12g。

若系高雌激素所致,临床出现带下过多,有超前运动现象,同时伴有烦热寐差,口渴口苦,面部痤疮,脉弦,舌红苔黄腻者,予以滋阴降火,清肝宁心,一般常用加味清经散,药用:

地骨皮12g,炒丹皮、青蒿、炒黄柏各9g,白芍、茯苓、熟地各10g,川断、寄生、菟丝子、青龙齿(先煎)、制苍术各9g。

如体质、症状有所不同,可作适当的加减。

体会:补肾而结合调肝脾者,常为肾虚肝脾失调,阴长运动或前或后不协调者而用,一般用加味滋肾生肝饮即可,但必须加入助阳药。如有一定的阳虚症状出现,则加用助阳药似乎要占同等地位;如果肾阴虚明显,火旺亦甚者,临床上出现明显的心肝肾火症状者,必须选用加味滋水清肝饮,滋水清肝饮是由六味地黄汤合丹栀逍遥散组合,我们在运用时,亦要加入川断、菟丝子等平和性的助阳药。又如高雌激素所致月经失调者,不仅表现月经先期量多,而且主要表现闭经崩漏病证,阴长处于高水平,但不转化,所以带下一般偏多,临床上表现出阴虚火旺症状者,故选用清经散加减,如表现为肝火湿热症状者,又当选用加减越鞠二陈汤,此与经后末期病理变化有关。

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