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根据月经周期用药之经后中期滋阴养血,佐以助阳

经后中期,与经后初期相连,一般在月经干净3~5天后的一段时间里大约亦有3~5天,甚则7天,可见少量带下,或一定量的带下。经后中期的主要标志是带下的出现,这种带下,应是色白质稀稍黏的分泌液体。必须与炎症性带下,即色黄或黄白相兼等,质黏稠,有臭气的带下相区别。

根据我们临床之观察,这一段时期内,在女性生殖器官的血液内,有着生理上的两大特点,此是与经后初期比较而言。

  • 其一是阴长的水平有所提高,即阴长已达中等度水平。阴长则阳消,阳消才能保证阴长,所以阴长达到中水平时,阳消也几乎达及中水平。阴阳之间的对抗水平较大,差距水平亦大,但经后中期,毕竟是阴长至重的过渡时期,也是阴阳之间差距最大的时期。
  • 其二是阴长的形式和特点。经后中期阴长之动,较之经后初期为明显,因为经后初期,阴长处于低水平时,其动态反应是一种缓慢地也可以说是相对静止的状态,但当进入经后中期,不仅阴长的水平有所提高,而其动态反应也就比较明显,虽然这种动态反应呈波浪式的前进运动,但是经后中期才算运动的开始,并逐渐加强。

根据我们临床上的深入观察,其运动的形式有三种,

  • 第一种呈小波浪式的渐进运动,基本上是正常的生理式的,但动态力度不够,即经后中期,阴长运动缓慢地由低向中水平运动,虽然运动缓慢,但持续向前,呈正常的生理活动,出现白色带下,有时偏少,说明运动的力度不够;
  • 第二种呈暂时倒退式活动,此指进入经后中期1~2天后,有一定量的带下分泌物,但迅即退回到经后初期,带下分泌又缺少,俟1~2天后又进入了经后中期,一定量的带下再次出现,有的可反复出现2~3次,始完全进入经后中期,向经后末期发展;
  • 第三种呈超前倒退的不协调活动,即进入经后中期后,带下稍多,并有少量锦丝状带下,似乎呈超前运动,即经后初期的阴长运动明显,似乎跃进到近重的水平,但忽而带下突少,甚至缺如,似乎阴长运动倒退,返入经后初期,这种带下忽多忽少,忽稍黏忽稀薄,证实阴长运动忽前忽后,忽而跃入经后末期,忽而又返回到经后初期,说明阴长运动的极不稳定,有其复杂的原因,必须通过治疗予以纠正。

经后初期的治疗,仍当以滋阴养血为主,因为整个经后期,均是以阴长运动为主,维持以及扶助阴长,就必须用滋阴养血法,此阴在血中,所以血中养阴,才符合要求。但经后中期,阴长运动已趋中等水平,其阴长的要求已非初期可比,特别是阳消更为明显,阴阳之间的差距扩大,因而滋阴养血的同时,必须佐以助阳,助阳的目的亦在于复阴和促阴长,缩短阴阳之间的差距。我们在论述月经周期演变时,一而再地谈到阴长需赖阳,无阳则阴无以长,阳之所以消,就是为了阴长,阴长到中水平,就需要大量的阳消,而且亦为阴长至重更需要大量的阳作准备,故助阳的意义主要在于此。张景岳有句名言,“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而源泉不竭”,也就是这个意思。

其次助阳亦能促进阴长之动,因为经后中期,阴长已达中水平,其阴长的运动,已渐趋明显,阴者静也,阳者动也,如果说,经后初期,阴长运动基本上处于“静”的状态,故单纯滋阴养血药足矣,而经后中期,其动态已渐趋明显,从动静的观念来看,阳药主动,阴药偏静,正由于动的要求,亦必须佐以助阳药物。此亦是月经周期节律运动的生理特点所决定。当然在具体使用助阳方药时,应根据具体病变体质、地区、气候等,以及具体助阳药物的性能而选用之。

阴长运动有所迟缓者的治疗

在经后中期,阴长运动有所迟缓,或在运动中力度有所不足,或基本正常者,均可按经后中期的常规处理,即滋阴养血,佐以助阳,即加一定量的助阳药。阴虚火旺者,在滋阴降火的前提下,亦应适当加入助阳药物,如火旺十分明显者有所例外。脾弱阴虚者,在健脾滋阴的前提下,更应加入一定量的助阳药。具体应用时,仍有所不同。

一般性阴虚者,滋阴养血,佐以助阳

这也是经后中期常规处理的方法。根据我们临床上多年使用的情况,我们认为:加减归芍地黄汤,是常用的验方,药用:

丹参、赤白芍、怀山药各10g,山萸肉6g,熟地12g,炒丹皮9g,茯苓10g,怀牛膝、寄生各10g,佐以助阳者,即再加入川断、菟丝子各10g,肉苁蓉6g。

阴虚的程度有所加深者,亦即是阴虚处于中、较重者,不仅要加重滋阴药,而且亦要加重助阳药,或加重其剂量,且阴虚较重者,其经后的初、中期亦将延长,所以服药时间亦有所延长。在佐以助阳的药物上,还可加入杜仲、锁阳、党参、白人参等品,目的不仅在于复阴,更在于促进阴长运动的“动”

体会:在阴长运动有所迟缓,或动态的力度不多时,以加味归芍地黄汤,或加味二甲地黄汤,或加减滋阴奠基汤三种滋阴之力较强的方剂,在经后中期时,均须加入助阳药。一般川断、菟丝子即可,稍重则再加入肉苁蓉、锁阳,较重则更须添加紫河车、杜仲、巴戟之属,但是必须注意助阳药物,只能处于从属地位,用量、数量只能占少数,不能主次不分,助阳药反而超过滋阴药,或者有时病情需要,先服2~3剂以助阳药为主的方剂,但继即以滋阴为主的方药服用4~5剂,使用不当,反致阴虚阳旺

阴虚火旺,滋阴降火,佐以助阳

若阴虚火旺者,从经后初期到经后中期,同样要服从月经周期演变的规律,即经后中期滋阴兼助阳的治疗要求。所以,我们一面予以滋阴降火,即加减知柏地黄汤,药用:

炙知母5g,炒黄柏10g,生熟地各12g,怀山药9g,山萸肉6g,炒丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、元参各10g,寄生12g,而另一方面应该加入一定量的助阳药,如杜仲、菟丝子各9g,锁阳6g。

经后中期服用,每日1剂,水煎2次分服,如服后火旺明显者,应采取间断服用兼助阳药,或间断一日或二日用之,始能获效。

体会:在采用滋阴降火法中,佐以助阳,根据临床病变,应掌握两点情况而加减之。

  • 其一是火旺病变的程度、性质、范围的不同,兼用助阳药的方法及药物也就有所不同。如火旺的程度重,肾虚火旺,出现午后低热,盗汗寐差,甚则骨蒸潮热,咯血、吐血者,可暂不用助阳药,待症情减轻后,再加入之;若心肝火旺甚者,头痛失眠,目赤便秘者,亦可暂停兼助阳药,或间断1~2日后,再佐用助阳药。
  • 其二是阴虚的病程问题。亦即是阴虚的时间长短,时间长者,即病程长,在滋阴降火法的同时,必须加入助阳之品,此乃阴阳互根之需要,时间短者,一般滋阴降火即可。不必加入助阳之品,或则需要加入者,可选择1~2味性能平和的助阳药物。在滋阴降火法中,选用助阳药,不仅要求性能平和,不致引发火旺,而且还要有一些扶阴的作用,如寄生、菟丝子或锁阳、肉苁蓉等品。锁阳,在阴虚湿热偏胜的痿证中所用虎潜丸,也是主药之一。用时可参考之。

脾弱阴虚,健脾滋阴,必佐助阳

脾弱阴虚者,在一定程度上,更应注重助阳。因为脾弱者,虽有单纯的脾阴虚影响脾运,但脾运欠佳者,大多与脾气脾阳不足有关。因此,健脾滋阴,主要在于健脾益气,滋阴理气,临床上常用健脾滋阴汤,即:

党参、炒白术各12g,茯苓、怀山药各10g,山萸肉6g,煨木香9g,砂仁(后下)5g,赤白芍各9g,莲子肉12g,陈皮6g,荆芥5g,其中党参、白术、砂仁实际上亦属于阳药,必要时还需加入黄芪10~15g,炮姜3~5g。

但经后中期,佐以助阳者,需加川断、菟丝子肾阳之品,或者再加入杜仲、覆盆子等,更为合适,因为天癸之阴阳,是以肾为主的。

体会:健脾滋阴汤,乃是从参苓白术散加减而来,是我们临床上颇为常用的方剂之一。考参苓白术散首载于《局方》,原方是人参、甘草、白术、山药、莲子肉、薏米仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓。原书指出:治脾胃虚弱,饮食不进,多困少力,中满痞噎,心忪气喘,呕吐泄泻,及伤寒咳噫,此药中和不热,久服养气育神,醒脾悦色,顺正辟邪。我们根据此方中的药物性能,如白人参、怀山药、白扁豆、莲子肉等,均为滋养脾阴的药物,所以我们认为本方是滋养脾阴、补益脾气的方剂,是为中焦气阴两虚而设。所以在应用于经后中期,加入山萸肉、怀牛膝、川断、菟丝子等补肾之品,以及广木香等运脾之品,从理论上实践上将更为合适。

间或运动倒退者,相间使用助阳药

在阴长运动进入经后中期时,开始较为明显的活动,因而出现正常的生理性带下,但有少数患者,在进入经后中期1~2天后,突又倒退到经后初期,或者在进入经后中期3~4天后,突又倒退至经后初期,这种倒退活动有的可达2~3次,其外在的表现,即带下出现1~2天,突又减少或缺如,或者带下出现3~4天后,突又减少或全无,或反复2~3次,这种倒退活动在治疗上亦当随之而变,相间使用助阳药。即有带下出现时,用滋阴养血,佐以助阳法的方药,带下全无时,属于经后初期,就以滋阴养血调治,但如倒退活动的时间短暂者,则助阳药中的性能极为平和,如寄生、菟丝子者,可以加入,有时还必须加入之。从理论上讲,经后中期与初期的区别,虽然同为阴长,但动静有别,经后初期,阴长运动几乎处于静的状态,故以阴药扶阴,经后中期,阴长运动已开始动,故必须加助阳药以促其动,但在临床实际中,动静虽有别,动中有静,静中有动,滋阴药并非全静,亦有静中含动者,助阳药并非全动,亦有动中含静者,此中复杂,全在临床处理中调遣。

超前倒退运动不协调,不仅滋阴佐以助阳,并需调理肝脾

在阴长运动进入经后中期时,亦有部分患者,出现超前倒退,运动不协调的大波动。在临床上以观察带下为主,即有时出现带下,或者稍多,质稀色白略黏,忽而带下减少,以致全无,有时又出现带下稍多,并夹有少量锦丝状带下,带下少或无是倒退,忽而带下稍多,并夹有少量锦丝状带下是超前,即过早进入经后末期,但俄而又见带下少量或一般,退回到经后中期,这种交替性、间断性的活动,说明阴长运动极不稳定,忽前忽后很不协调,呈现一种大波浪状的活动,不仅肾阴阳有所失衡,而且心肝脾肾亦失调,正由于阴阳失衡,肝脾失调的复杂状态,故亦出现前后不一的矛盾病证。在治疗中,当以滋肾为主,佐以调肝脾,方取滋肾生肝饮,滋肾生肝饮是六味地黄丸合逍遥散加减,但在经后中期使用,又必加入助阳之品,因而我们组成加减滋肾生肝汤,药用:

丹参、赤白芍、怀山药、熟地各10g,山萸肉6g,炒丹皮、茯苓、川断、菟丝子各12g,炒柴胡5g,五味子6g,甘草3g,炒白术10g。
  • 若肝经郁火明显者,上方去白术,加入炒山栀9g,钩藤12g;
  • 若脾虚明显者,上方去熟地,加入煨木香6~9g,党参12g,砂仁(后下)5g;
  • 若心烦失眠,口苦,舌尖作痛者,上方应加入莲子心5g,青龙齿(先煎)10g。

总之,在这一时期内,既要分析所存在的复杂机制,又要注意到这一时期的特点,更要选择方药的针对性和相互的协调性,才能把握住临床上的治疗效果。

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