「声音嘶哑」的中医症状鉴别诊断与治疗

本症指发音时或嘶或哑的症状。

在《内经》中有“瘖”、“暴瘖”、“无音”等名，后世医家又有称为“音瘖”、“失音”、“声不出”、“不能言”、“声哑”、“喉中声嘶”、“暴哑”者。

另有“子瘖”、“产后瘖”，“痘瘖”、“麻疹”不属本症讨论范围。

音哑和失音

1. 突然说话声音嘶哑，声音粗糙、低沉，发音费力，早晨较为严重，伴咽喉肿痛或发热，多见于急性咽喉炎。
2. 经常说话声音低沉，粗糙发硬或破裂，早晨较轻，午后加重，说话前常需要清理一下嗓子，咽中常觉有痰，多见于慢性咽喉炎。
3. 说话声音嘶哑，开始时多见于发高音时破裂，用声易疲劳、不能持久。以后渐重，沙哑、声嘶呈进行性发展，最后出现持续性声嘶，多为声带小结。
4. 说话声音嘶哑，进行性加重，并出现呼吸困难，最后可能完全失音者，提示可能为喉部恶性肿瘤。
5. 发声嘶哑，呼吸困难、阵咳、吞咽困难伴颈部肿块，应考虑单纯性甲状腺肿。
6. 音哑或失音，虽能努力试着说话，但仍无语或仅有耳语。阅读和书写能力完好，可用笔谈和手语表达自己的意见。发病前1～2周内有明确的精神因素，失音可在暗示下出现，病程短，恢复快，易复发，多见于癔症。
7. 音哑或失音亦可见于甲状腺癌，纵膈肿瘤，手术和外伤引起支配喉的喉返神经麻痹或损伤。
8. 一过性失语、轻偏瘫、半身肢体麻木、偏盲，不认识东西，肢体无力，单眼黑矇，过后如常，应考虑短暂性脑缺血发作。

鉴别

常见证候

• 风寒声音嘶哑：突然嘶哑，喉痒咳嗽，伴有发热、恶寒， 声带肿胀、充血， 舌苔薄白，脉浮紧。
• 风热声音嘶哑：声哑咽痛，有灼热感，伴有发热， 恶风， 咳嗽痰黄， 声带充血水肿，舌苔薄黄， 脉浮数。
• 热邪犯肺声音嘶哑：声哑咽痛，有堵塞感，粘膜红肿，声带充血，痰粘胸闷， 便干溲赤，舌质红，苔粘黄，脉滑数。
• 肺肾阴虚声音嘶哑：声哑日久，咽喉干痛， 喉痒痰粘，声带微红， 粘膜干燥，舌质红少苔， 脉细数。
• 血瘀痰聚声音嘶哑：声哑日久，或逐渐加重， 或咽干而痛，声带肥厚， 或有小结，或有息肉，或喉间肿物，舌色紫暗，苔薄，脉弦细。

鉴别分析

风寒声音嘶哑与风热声音嘶哑：风寒声音嘶哑系风寒外袭， 肺气失宣， 寒邪凝滞于喉，其鉴别点是， 声哑喉痒，伴见发热、恶寒、无汗、脉浮紧等表寒证， 治宜疏风散寒，宣肺开音、方选三拗汤。而风热声音嘶哑，则系风热外袭， 或寒邪化热，肺失清肃，热灼咽喉，以致声哑， 并见风热表证， 治宣疏风清热， 宣肺开音， 方选桑菊饮加减，热重者， 可用清咽宁肺汤。二者虽同属表证，但前者为风寒， 以声哑、喉痒、咳嗽、脉浮紧为主；后者为风热，以声哑、咽痛、黄痰、脉浮数为主。

热邪犯肺声音嘶哑：因燥热之邪上犯肺金， 灼津成痰， 痰热交阻， 症见声哑，咽干，口燥，气促咳嗽为主， 治宜清燥救肺， 方选清燥救肺汤。

肺肾阴虚声音嘶哑：素体阴虚，劳伤肺肾， 津液不足， 虚火上炎， 以致咽喉不利，声哑咽干。治宜滋补肺肾，清热开音， 方选百合固金汤或六味地黄丸。如气阴两虚，治宜益气养阴，可用四君子汤合百合固金汤治之。

血瘀痰聚声音嘶哑：因气滞血瘀，或痰浊凝聚， 阻塞喉间脉络， 以致声带肥厚或生小结，血瘀为主者， 治宜活血化瘀， 方选通窍活血汤， 痰浊凝聚为主者， 可见声带息肉，治宜除痰化瘀， 消肿散结， 方选二子二石汤加山慈姑、土贝母、橘核、荔枝核。

声音嘶哑是喉病中的常见症状，有寒热虚实之别， 《景岳全书》曰：“声音出于脏气，凡脏实则声宏， 脏虚则声怯。”因此，声哑的辨证治疗，不外虚实两端。

文献别录

《景岳全书》：“音哑之病，当知虚实。实者其症在标，因窍闭而，虚者其症在本，因内夺瘖也。”

西医检查

西医声音嘶哑的原因

1. 声带粘膜病变：声带粘膜具有一定粘弹性，发声时借助喉部关节和肌肉运动，使两侧声门游离缘相靠，由于柏努利氏现象使声带产生振动。由于振动频率、强度不一，而表现不同音调及音响。当声带缘一侧或双侧病变，无论炎症、新生物等，均影响粘膜缘的振动，出现两侧振动频率差异，发生杂音，表现为声嘶。
2. 声带质量改变：两侧声带质量应该是一致的，当重量发生异常时，如声带粘膜下水肿、出血，声带单侧萎缩，均可使声带重量改变，影响声带弹性，振动紊乱不同步，发生杂音，出现声嘶。
3. 声门闭合不全：声门闭合与声带张力及声门下压有关，正常发声当声门闭合时，其声门阻抗与声门下压有一定比值，若气流压力过大，或声门关闭过紧，临床表现有痉挛性发音障碍，反之当声门闭合不全，气流不能较好地被阻塞，而由声门裂漏出，产生湍流，影响振动周期，产生杂音，出现声嘶。
4. 声带麻痹：声带运动受喉上神经外支与喉返神经支配，尤以后者为主。无论何种原因所致喉返神经病变，均能影响声门运动。主要是因为麻痹的声带肌张力减弱，影响振动频率，声带振动明显受影响，而产生声嘶。
5. 喉软骨肌肉因素：舌骨的移动情况影响声音的质量。正常情况下，喉的位置稳定，舌骨周围的喉外肌活动正常，是咽喉形成良好共鸣管的重要条件。若舌骨不能正常活动，则会影响构语器官及发声气管的功能，影响发声。

检查

1. 光学检查：用支撑喉镜与手术显微镜结合应用于喉部病变或进行手术。
2. 动态喉镜检查：适用于鉴别器质性和功能性病变；判断器质性病变的范围与程度；确定声带麻痹的类型或轻重，并与环杓关节固定、声带炎、外伤等鉴别；初步判断声带肿物的性质；对声音工作者进行各种测试及指导发音训练。
3. X线检查：
   ①侧位X线可观察会厌前隙、会厌喉室及颏下部软组织，并可进行声带测量及观察声带麻痹。
   ②喉部X线断层用于临床观察声带发声及有无占位等改变，主要观察喉前庭、室带、喉室、声带及声门下区有无占位改变，同时还可观察声门闭合及声门张开的双向改变。
   ③喉CT检查，适用于了解喉部及周围的组织解剖关系。
4. 喉肌电图检查：对判断喉肌无力或麻痹及发音生理研究有重要意义及鉴别作用。
5. 气体动力学检查：
   ①气流测试：如声门发生病变，气流率明显减少。
   ②呼吸测试：如测试肺活量、功能残气量、最大通气量、最大呼吸流量等，从而判断呼吸在发声中的作用。
   ③ 声强检查。
   ④声门下压测试：受气流量和声门阻抗影响。
   ⑤简易音声测试：声时检查和s／z比值检查，以观察声带病变。
6. 声门图及声谱检查：反映声带开启与关闭的速度和闭合的动态改变。
7. B型超声检查：可以显示声带的活动度，明确肿块的大小、形状、位置及病变是否破坏甲状软骨板等，从而对手术提供重要信息。
8. 病理学检查：确定喉部特别是喉腔有新生肿物或新生组织，必须在喉镜下以活检钳钳取活组织送病理检查，以明确诊断。
9. 听觉心理检查：对声音嘶哑特别是哑音的程度及性质评定，可通过听觉的印象分类记述表示，但本检查主观性强，缺乏稳定性。