妇科问诊心得

作者简介：徐荣斋，字国椿，晚年自号三补老人。生于1911年，卒于1982年，浙江绍兴人，先生师从名医杨质安先生。又曾问业于曹炳章先生，析疑问难，虚心求教，深得曹先生的赏识，遂成忘年之交。先生治学严谨，博览群书，勤于著述，崇尚“读书破万卷，下笔如有神”，对中医经典著作，特别是《内经》有较精深的研究。著有《重订通俗伤寒论》、《妇科知要》、《内科精要汇编》。

病，生成于体内；证，发见于体外，医生诊病，除了望色、切脉之外，而询问病情的“问诊”，尤为重要。问诊，也即是调查研究的过程，在询问病情中，主要以其自觉证求其病因，作为辨证的一个依据。

“工于问者，非徒问其证，殆欲即其见证以求其病因耳。”

——石带南《医原》

“未诊先问，最为有准，看妇人病，尤必先问经期……此皆妇科扼要之问法也。”

——寇宗奭

“妇女尤必问经期，恶露有无产后验。”

——张景岳《十问歌》为张心在及陈修园增润

本文以妇科必要问诊事项，编成“妇科十问”，每一事项下，加以分析，作为说明，在内科问诊也适用于妇科的，则择要附入。

一、问年龄

诊妇科病要先问年龄，因妇女在青春期、中年期、更年期和老年期的生理情况和患病特点各不相同，治疗也有些区别妇女年龄与生、长、衰、老的关系。

“女子……七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

——《内经·上古天真论》

这段文字，对妇女的发育、成长和衰老的生理特点，作了比较概括的描述，同时也说明了妇女的月经、胎孕与天癸的发生有密切关系。

上海陈筱宝氏根据刘守真的说法，强调妇女青春期主重在肾，中年期主重在肝，老年期主重在脾。并认为女子青春期正当肾气旺盛之时，任脉通、太冲脉盛，天癸至，月事以时下；故：

• 青春期的月经病，主要关键在肾，兼顾肝脾。
• 中年期则生育儿女，劳力操心，肝阴易亏，肝阳易动，肝气易郁；故中年期以调肝为主，兼顾脾肾。
• 老年因在绝经期后，阴阳气血都会出现偏盛偏衰现象，特别是精血亏而难复，治当益血之源；脾藏营而统血，故主要关键在脾，兼顾肝肾。

这些说法虽不能固执，但从妇女的生理病象来看，年龄是有一定的参考价值。

例如

少数青年妇女，月经初潮后，往往有停经两、三个月再潮，潮后再停一两个月也是常见，如无其他症状，可以不须治疗；而中年婚后妇女的停经，就要考虑是否有孕、是否因虚、是否因瘀或其他疾患。

又如更年期（45~50岁）妇女，往往有一个时期的月经周期紊乱，并伴有轰热、失眠、头晕、食欲不振等现象，名“更年期综合征”；不在这一年龄而出现这些症状的，便不能叫“更年期综合征”，还要考虑其他疾患。

这说明月经与年龄有关系，因此妇女病与年龄也有一定的关系了。首先问明，使心中有数。

二、问月经

月经的正常与否，是妇女健康或病态的具体表现。

凡女子在十四、五岁以上，必问其月经行否？如经未行而肤色润泽，精力照常，无自觉症，虽在20岁左右月经不潮，亦不为病；如果肤色憔悴，人不长成，则要考虑怯弱症或其他疾患。

月经已行之妇女，则问其经期之迟速、经色之深淡，经量之多少及是否有瘀血块？一般月经提前多属血热，也有气不摄血而先期的，应结合脉证；月经后期多属气血瘀滞，或子宫受寒；先后无定期属心脾虚或气血郁结。月经量过多，属血热或气虚不摄；经量涩少属血虚，也有因血瘀痰阻所致。

月经有瘀血块，原则上是气滞血瘀，但有挟寒挟热的不同：挟寒的，瘀色暗淡，挟热的瘀色深红。月经色淡，为气血不足或脾虚挟湿；经色紫暗，为瘀热内结。经期及经前腹痛，为气虚瘀滞，或寒湿凝结；经后腹痛，多为血虚。

从月经失调中还可以问出另一个病象，那就是崩漏。崩漏有属于气虚的，症见血色清淡，少腹有下坠感，只胀不痛，头眩力弱；如伴有恶寒现象，那要考虑是虚寒崩漏。

有属于虚热的，症见血色鲜红、量多，伴心烦口干，面时潮红；有属于湿热郁结的，症见血色紫红，腥秽稠粘，面垢、腻、脘闷，下腹部胀或痛；有属于血瘀的，症见血色紫暗带小块，量涩少，下腹部胀痛，舌有紫点；有属于肝阳旺而肝气郁的，症见血色紫暗带小块，精神郁闷，胸胁胀满，下腹部胀痛。

另有月经两三个月不潮的闭经，也应问明情况。有属于血虚的，症见面色不红活，精力易疲，舌质淡白；有属血瘀的，常诉下腹部胀痛，口燥不欲饮，膈间烦热，气闷；

有属于寒气凝滞的，常诉形寒怕风，腰痠腹痛；有属于阴液亏损的，常诉夜间潮热，颧红心烦，咽干口苦，腰痠，黄白带多；有属于痰阻的，常诉脘闷腹胀，四肢痠重，白带稠粘；有属于气郁的，常诉胸脘或两胁胀满，乳膺部发胀或隐痛，下腹部胀痛，精神抑郁多烦。

又有本不当期，因吃辛辣物或酒类或长途跋涉而忽来；有经水正行，因恼怒或冷水浴而中止。更有外感发热而适值经行，出现经量特多；经水正潮而过饮冰冷，遂觉寒气阻经。这些月经失调的原因和病症，都须通过仔细询问而获得的。

三、问带下

带下，童年及青年期女子有时也有，少量湿润，不是病态；已婚及经产妇女，稍多亦不为病；如绵延不已或每天必阵下数次，则为病象。必须问明带下何色？是清稀如水，还是稠厚如浆？或像豆腐渣？是否有臭秽气？阴道是否有痒感？

白带属湿，亦有兼虚兼痰；赤带属热，须辨其肝热肾热或心火下移；黄带属脾经湿热；黄赤带是肝热夹脾湿，或湿毒下注。

白带清稀，无腥秽气，多属脾虚；质稠量较多，考虑痰湿；带下黄稠如脓，有臭秽气，多属肝热夹脾湿而成湿毒。

带下黄白，如泡沫状，有腥臭气，考虑滴虫性阴道炎；带下乳白色，作凝块状，量较多，考虑霉菌性阴道炎；这两种都属于湿热为患。

带下稠粘，有黄脓样分泌物，有时挟赤带，为慢性宫颈炎；此症多属肝热下移或下焦湿火。

一般带下清稀多属脾湿，带下稠臭多属湿热。再结合伴发症状及脉舌进行辨证，更能确认。

又有白带时常流出，清冷稠粘，此属下元不足；另有一种白浊，随小便淋沥而下，浑浊如米泔水，这是脾胃湿浊渗入膀胱；再有一种白淫，常在小便之后，来而不多，此属男精不摄，滑泄而出。

以上一系列白带的色、量、清、浊与腥秽，有必要在问诊中加以分析。

四、问腰腹

《内经》有“腰为肾之府”的提出，肾在妇女生理病理上有很大关系；腹内有肝、脾、肾及子宫、胃、大小肠、膀胱，冲任脉还直接丽于肝肾，带脉环腰入腹，它们与妇女的生理病理上更有关系。

反映在症状方面：主要是腰痠、腰痛、腰重及腹胀、腹满和腹痛，但必须分析其痠、胀、痛的轻重部位，并与其他伴发症状相结合，那就非仔细地问不可。

妇女腰痠腹痛，是比较常见的。不论月经病或带下病，多数会伴发腰痠、腹胀或腹痛；另一方面，从腰痠腹痛的轻重、部位及伴发症状，可以测知月经或带下的属于气虑、血虚、气滞、血瘀，或属于寒，或属于热的各种病机。

例如：问得腰痠疼而有重坠感，痠疼是经常的、悠缓的，而不是剧痛，并伴有白带清稀，多属于肾虚或气虚；腰痠疼隐隐无休时，白带清稀量多，伴畏寒力弱的，属脾肾阳虚；

腰痠疼伴小腹痛，甚或有刺痛感，带下黄白，浑浊臭秽，或黄绿如脓样，属肝热挟脾湿，甚则为湿毒下注（肾盂炎或盆腔炎都有此现象）；腰痛重着，不能转侧，白带时多时少，清稀如浆水样，为寒湿或痰湿。

至于腹痛，应比腰痛问得更仔细些，因腹腔中包括内脏多，对病机的反映面广。一般地说：脘腹部胀痛为胃肠有积滞，其中拒按、喜冷、大便秘结的，属实热；喜按、喜暖、大便溏薄的，属虚寒。

腹痛经常无休，痛的程度较重，有胀实感，考虑食积或瘀血；腹痛时有块埂起，按之痛愈剧，属气滞血瘀；腹痛沉着，按之作反跳痛，属瘀血结块或子宫肌瘤或内痈（反跳痛严重，伴口干、大便秘结，要注意积瘀化热）。

从腹痛的部位来分：绕脐痛，有虚寒、热积、虫积的不同，须对照其他伴发证及脉舌；痛在小腹部，属瘀血结于宫腔，无热感的属“气疝”，有热感的属“热疝”（相当于现代医学的卵巢炎性囊肿或盆腔炎）；

痛在两少腹的，多为输卵管炎（包括宫腔内外的瘀血症或瘀血化热证）；如问得停经一两个月，突然少腹一侧或两侧剧痛，伴阴道出血瘀暗色，必须注意宫外孕。这是腰腹疼痛属于妇科病的举例（不包括妊娠期）。

五、问二便

从中医理论上说，大便关系到胃与大肠，小便关系到肾与膀胱。一般伤寒杂病，以观察大便为主，而妇科病则以观察小便为主。因肾、膀胱与子宫息息相通，位置又相接壤，且与各脏腑的气化亦相关联，可以反映出内脏（包括子宫）的寒热、虚、实。

例如：孕妇小便多淡黄色，有频数感；如脏气虚寒（心阳虚而肾气不摄）则小便清长；下焦有热或肝热下移膀胱，则尿黄赤不畅，或尿急尿额；尿自遗不知者，属气虚不摄；

尿浑浊如米泄水、伴急迫感者，为湿热尿浊症（相当于肾盂肾炎）；尿色黄赤者为实热，淡黄色为虚热，深红老黄色为肝火旺，浅红淡黄色为肾阴虚；

短涩而尿道有痛感，多为心火盛而膀胱热结（尿道炎、膀胱炎），在孕妇为“子淋”。尿时点滴难通，尿道痛感如裂，尿中有细砂粒，为砂淋、石淋；色赤带血者为血淋；色黄而稠粘的为膏淋、劳淋（这五种淋症都伴有轻重不同的腰痛，轻为湿火，重为湿毒）。

关于血尿：有虚有实，肾结核、肾结石、膀胱炎、输尿管炎、尿道炎等证均可发现，须经过尿检。肾出血、膀胱出血则尿与血相混，尿后出较多；尿道出血在尿初期混血，或后期有之，而不是全程皆有，排尿时亦较困难，有涩痛感。

如上所述，妊娠在一两个月及足月时都有尿频现象，但早妊期的尿频是意识感，一般能忍受；孕将足月的尿频有急迫下坠感，很难忍受。这都需要通过问清病情，才能分。

至于大便，问诊与内科同。但在胎前产后，要注意胎前泻痢防伤胎而引起流产或早产，产后泻痢会使产后病复杂化。

一般虚寒证大便必溏或泻，实热证大便必燥结。暴泻、水泻、痢疾及粪前后便血，多关系到大肠；久泻、久痢及内伤泄泻，多关系到脾肾。

再有：产后大便带血色，应问其会阴破裂是否愈合？并须注意其恶露浸润于大便，与内科的大便带血分清楚。这是妇科问大便的一个关键。

以上对二便的询问，根据临床应用，认为妇科病问小便的参考值价重于问大便；不过大便出现异常时，那也应该问清情况，便于斟酌处理。

六、问婚孕及胎产

凡25岁左右的女子就诊，应间其是否结婚？结婚年月？有否生过孩子？几个孩子？这对认证与用药很有关系。

例如：未婚女子的停经，首先考虑是经血阻滞，由于女青年对吃酸、冷食物或冷水洗脚，在月经前或月经期都不注意；其次考虑是否气血不足而停经或月经初潮而歇经。如在已婚，就要考虑到怀孕。这些实际情况的不同，对于治疗用药是大有区别的。

“凡看妇病，当先问妊。”
“凡治妇病，不可轻用破血药，恐有妊在疑似间也。”

——张子和

又如未婚女子白带多，一般属于湿滞或脾虚；如己婚，就要考虑宫颈或输卵管是否有炎性病灶；如系经产妇女，则要考虑到子宫附件或盆腔的病变了。

当然，以上几个考虑，还是要结合妇科检查或其他症状、脉象和舌苔。已婚妇女，若停经一两个月，问得有思酸作呕、口淡，饮食无味，肢体倦怠等情况，要注意早妊。

另有一种所谓“盛胎”，受孕后仍每月行经，比较难辨，须问经行多少？腹中动否？最好作小便妊娠试验或妇科检查来决定。

此外，对初孕和经产妇女的治疗，也有不同，所以问胎产史有必要。如初孕妇女与习惯流产的妇女，患胸腹胀满的，枳、朴、腹皮等药须要慎用，防其下气动胎；经产妇女则不要顾虑到这些。

如问到有过两个孩子的妇女来治妊娠腹胀，不但不必顾虑枳、朴、腹皮等下气药，相反要动员她去做节育手术。

关于经漏或经水淋漓不止，部分妇女多不大注意，认为一般小病。其实这不是小病，而是大病的前奏，必须在问诊时把这一证情抓住，及时告知患者，使其生活上、行动上注意。

在临床时，还常见到某些妇女阴道出血不规则或淋漓不止，或止而又漏，患者认作是月经不调，漫不经心，过了一此时日，突然出血增多，变成血崩，有的通过检查，还发现是生殖器癌症。这也是在问诊中的特殊发现，为医生所应该知道的。

七、问孕期腰腹痛

腰腹部位对妇女生理病理的重要性，上文（第四问）已说过，特别在妊娠期中，腰腹有无痠痛？痛感怎样？有否其他并发证？则关系到胎孕之是否正常，更有必要仔细询问。

怀孕二至三个月左右，由于牌肾不足或其他生活因素（主要是性生活）引起，容易发生流产。流产的先兆，必有腰痠重，下腹部坠痛及阴道少量出血等不同情况的发现，必须着意问明，以便及时防治。

流产前期，还有“胎漏”和“胎动不安”两种症状，具体情况也是通过问诊来决定。“胎漏”是孕后阴道出血少量，时下时止，无腰痠、腹痛、少腹坠胀等现象；“胎动不安”是孕后先觉胎动下坠感，接着有轻微的腹痛或阴道少量出血；症状由轻转重，最后则流产。

根据临床观察，流产必腰痠、少腹部坠痛及阴道出血三证俱全，才能形成，而以腰痠及下腹痛严重为特征，至阴道出血持续增多，则胚胎快要流出。这说明“胎系于肾”，而腰腹的痠重下坠，正是肾气下沉不能系胎的表现。此种决诊的掌握，仍然有赖于有重点的问。

与此同时，还必须问明腹痛的部位和痛势的缓急，以及阴道出血是鲜红还是褐色，以便与“子宫外孕”作区别，这是必要的。

流产的腹痛，痛势缓而较轻，位于下腹中部，伴有阵发性宫缩；子宫外孕的坠痛，多是急性发作，局限于一侧或蔓延至全下腹，伴有休克。流产的阴道出血，量较多，红色，有血块，排出物有胚胎成分；子官外孕出血褐色，量少，仅有蜕膜组织排出。

以上，也都靠仔细查询痛的部位、痛的性质和缓急、出血的颜色及多少等几个方面。

八、新产后问恶露、大便、乳汁

诊断产妇要注意“三审”，清代·张路玉在《医通》里有提出。意思是对新产妇的恶露、大便与乳汁三个方面，要仔细审察，以便推断其有无留察及气血津液的盛衰，是可取的。

所谓“恶露”，即胎儿娩出后，宫腔内残留的浆水、余血和坏死的蜕膜组织及黏液等，从阴道陆续排出，约20天左右排净，个别的也有六、七天即干净。这由于产妇体质不同，胎儿的禀受亦不一样。

比如，胎息旺盛，则母体气血多供应胚胎，恶露自少；胎息赢弱，则气血涵养有余，恶露较多。也有临产时恶露排出多，产后排出自少；反之则产后排出必多。

而欲知恶露之究竟有否留着，主要还是从下腹部痛与不痛来问得。如下腹部阵痛，有块隆起，按之病更甚，知恶露留瘀必多；如下腹部已无痛感，恶露已色淡量少，知留瘀已排净。

此外如恶露过多或过少，或淋漓20余天不净，或鲜红如血，或色淡如水，或色黑如酱汁，或有臭秽气，皆非正常；必须问明情况，其辨证与月经不调同例。

至于产后大便艰涩，因产妇气血津液有损耗，往往会五至七天不大便，不足为患；可多喝些咸豆浆或开水以润肠，则大便自解。如果产前曾患泄泻，产后仍然未愈，则要另行注意。

问题在于乳汁：初产妇产后两三天，自诉有轻微寒热，全身稍有不适感；此胃气孚化、乳汁开始下来，一两天后，寒热即除，乳汁渐旺盛，这是正常现象。如不发寒热而乳汁畅行，此气血调和旺盛，更为正常。

其有既无寒热，也无乳汁，就要问饮食多少？脾胃运化功能如何？因乳汁虽为气血所化，来源却由于饮食物。胃纳健而乳汁少，俗称“食不引乳”，如胃纳不旺，乳汁又缺乏，则要考虑是气血不足了。问乳汁的目的就在于此。

九、问产后起居、眠食

由于产妇在产时用力、产后哺乳等因素，使产妇在产后常出现气血不复，营卫不固，汗多、失眠等情况，稍有不慎，即易得病。因此，产后的眠食起居，临证时也应问及。

一般顺产的产妇，在产后两三天就能起床，适当活动，不过感到疲乏些，再过一两天，就能逐渐恢复。

如果不能起床，就要问是否有腰痠腹痛，或会阴破裂等现象？是否有头目举及体力疲乏等现象？同时，还应注意到产妇的全身状况并问其饮食是否恢复？睡眠是否充足？因眠食对产妇营养的补给有直接关系，不但要从眠食的好坏估计到产妇体力恢复的快慢，还要从眠食的好坏观察到产妇会不会发生其他疾患。

新产后睡眠不好，如由于恶露未净、腹痛未除，或自带小该而影响睡眠，那无足怪；否则要考虑到胃气不和而失眠（属实），或心脾两虚而失眠（属虚）。至于纳食减少，也有虚实二因：虚的是脾胃运化无力，实证是胃中积滞难消。这些都须通过询问，对照现证及脉舌而决定。

十、问兼夹症

妇科本病，只是月经、带下、胎前、产后及乳部疾患五大类，而兼症、夹症却有二三十种。

除外科病不计人，其属于外感六淫的兼症，有兼伤风、兼伤暑、兼伤湿、兼伤燥、兼伤寒，还有风温、风湿、湿温、湿热、暑湿、秋温、冬温等；属于内伤杂病的夹症，有夹气、夹血、夹痰饮、夹食积、夹内热、夹泻、夹痢、夹疝、夹内脏的衰弱、劳损和肿瘤等等。

这一系列兼症和夹症，有兼夹在月经期的，有兼夹在妊娠期的，有兼夹在产褥期的，病机有表、里、虚、实、寒、热等不同，极其错综复杂。如果不仔细询问和观察。那么面对着这许多可能兼夹或已经兼夹的病症，怎样来辨别呢？

辨别的方法，主要还是“问”（当然有必要四诊合参）。

对妇科问兼夹症的决诊意义，与一般内科有些不同。以发高热来说，在月经期往往会导致月经突变（特多、或陡然停止），并伴发精神失常，妊娠期容易并发“子痫”；产后高热不退，重则引起反复感染或毒血症，轻则为产褥热。

又如剧烈咳激，在月经期能引起月经过多；妊娠初期能引起胎动不安或流产；后期会导致早产；产褥期能使子宫难于恢复或下坠更甚；久嗽不愈，则有转为“蓐劳”可能。

重剧的便泻和痢疾，也同咳嗽一样，会引起各种不良后果。

其他的兼症、夹症，都能使妇科本病引起复杂化，特别在妊娠期与产后期变化更多。必须问得清楚，辨得明确，注意得及时。虽然列作最后的第十问，但也是很重要的。

最后，把《妇科十问》编成歌诀，连起来以作复习：

一问年龄二问经，期量色质都要问。
前后多少色深淡，虚实寒热此中分。
三问带下色和量，清浊腥秽辨病情。
四问腰腹酸与痛，气血虚实寒热斟。
二便情况列五问，关系膀胱与脾肾。
六问婚孕胎产史，崩漏注意肿瘤症。
孕期腰腹列七问，腹痛胎漏病非轻。
第八产后重三审，恶露大便乳汁情。
九问产后的起居，活动情况也要紧。
十问兼症与夹症，相互并发找原因。
结合脉诊与察舌，辨证用药有标准。